细菌感染

抗菌谱、敏感菌群、体内分布、临床应用、毒副反应

抗生素依赖性

  1. 时间依赖

    抗菌药物作用的时间依赖性是指抗菌药物的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比，即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在 MIC 以上的持续时间。临床上每日多次（2 - 4 次）给药可达到杀菌目的，对于有较高 MIC 的病原菌或较短半衰期的抗菌药物甚至需采用持续静脉输注的办法。如果无法保证长时间维持在 MIC 以上，反而会使细菌菌株产生耐药性（俗称养蛊——Andy 医生）：β-内酰胺类，大环内酯类，四环素类，万古霉素类，磺胺类

  2. 浓度依赖

    抗菌药物作用的浓度依赖型或称剂量依赖型是指抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度 （或给药剂量） 成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。临床上每日一次给药，在一定范围内提高浓度可以提高杀菌效应，但超出治疗窗可以增加对机体的毒性反应：喹诺酮类

  3. 细菌耐药

    超广谱 β-内酰胺酶 ESBLs、多重耐药 MDR 对抗菌谱范围内的 3 种抗生素不敏感、泛耐药 XDR 除外 1-2 类抗生素（多粘菌素和替加环素）外几乎对任何药物不敏感、全耐药 PDR 临床所用抗生素所有种类均不敏感

抗生素种类

青霉素类（革兰阳性，梅毒）、头孢菌素类（耐药菌，革兰阴性）、碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南，耐药菌）、氨基糖苷类（广谱）、糖肽类（万古霉素/替考拉宁，MRSA）、四环素类（痤疮）、大环内酯类（非菌微生物感染）、喹诺酮类、磺胺类

β-内酰胺

  • 盘尼西林/青霉素 Penicillin

    1. G+球菌：链球菌（溶血和肺炎），葡球菌
    2. G+杆菌：白喉，破伤风，炭疽和芽孢
    3. 螺旋体（梅毒，钩端螺旋体，回归热）首选用药
    4. 已有耐药：金葡，肺炎球菌，奈瑟菌
    5. 干扰细菌细胞壁合成，对处于繁殖期的细菌作用强
    分类 代表药物名称
    广谱 氨苄西林 AP，阿莫西林 AX（可口服）
    耐酶 甲氧西林（MRSA，MRSE 用万古），苯唑西林，氯唑西林，双氯西林
    天然 PG，PG 钾，PG 钠，长效西林
    特殊 PV（口服耐酸），羧苄西林/哌拉西林（铜绿假单胞），美西林/替莫西林（G-）

  • 头孢菌素

    1. G+菌作用更强，用于 PG 耐药金葡和其他 G+菌感染，头孢氨苄、头孢拉定
    2. 广谱抗生素，对 G-菌的效应增强，头孢克洛
    3. 对 G-菌的效应更强，用于菌血症，耐药菌感染和未查明的感染，头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻肟、头孢曲松
    4. 对 G+和 G-菌均有效应，适用于三代耐药菌感染，头孢吡肟

经验使用抗生素

  1. 原发感染在肺部多为肺炎链球菌和流感杆菌所致，可选用青霉素、半合成青霉素、1st 头孢菌素
  2. 原发感染在膈肌以下多为革兰阴性细菌感染所致，可选用 3th 头孢菌素、或加用氨基糖苷类
  3. 免疫低下患者多为产 ESBLs 革兰阴性所致，可选用 3th 头孢菌素/酶抑制剂、广谱碳青霉烯类

降阶治疗

细菌学未明的严重败血症迎经验性使用抗菌效果好的抗生素，获得药敏试验后调整治疗方案或根据临床症状改善后改用窄谱抗生素，缺点是容易二次感染或引发细菌耐药诱导产生耐碳青霉烯类菌株

其他种类

大环内酯类替代四环素应用于原核生物的感染，抗菌谱较 PG 广，主要用于上呼吸道和软组织的敏感菌感染，沙眼衣原体的感染，淋病、生殖道衣原体等，毒性较低，红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四环素/米诺环素基本淘汰，可用于痤疮，淋病、衣原体支原体换用大环内酯类，8 岁以下儿童和孕期妇女禁用四环素，避免产生牙齿和骨骼的损害。1%四环素眼膏或口服四环素可用于沙眼活动期的治疗，新生儿用 1%硝酸银或 0.5%四环素常规滴眼 1 次以预防淋球性结膜炎（治疗多选用头孢曲松钠 im/iv3 天）

万古霉素，严重 G+感染，特别是耐药菌 MRSA 和 MRSE，限制级抗生素；林可/克林霉素，对 G+菌和厌氧菌有较强的抗菌作用，用于金葡引起的骨髓炎和厌氧菌感染；甲硝唑可用于厌氧菌和原虫感染，对 G-杆菌、G+厌氧芽孢杆菌和球菌敏感，可以防治腹腔、盆腔术后混合感染

氨基糖苷类 G-杆菌、耐酸杆菌效应强，用于抗铜绿假单胞菌和结核分枝杆菌等 G-菌造成的严重感染，易产生耐药性，口服吸收不完全；耳毒性肾毒性，小儿孕妇禁忌，老人和妊娠慎用，毒副作用碱化尿液，链霉素，庆大霉素，阿卡米星、奈替米星

人工合成

磺胺类，G+、G-和衣原体、努卡菌都有效，抗菌谱广，对立克次体无效，泌尿系统损害可产生结晶尿血尿等症状，可增加饮水或碱化尿液，SMZ-TMP（复方新诺明/磺胺甲恶唑-甲氧苄啶）

喹诺酮类，G+、G-和衣原体支原体厌氧菌，细菌性皮肤病都有效，抗菌谱广，口服吸收好多数组织都有较高浓度，无交叉耐药性，常用于呼吸道泌尿道和肠道的细菌感染，妊娠哺乳和小儿禁用，肾功衰患者减量慎用，氧氟沙星、洛美沙星、环丙沙星

外科抗菌原则

  • 浅表局限感染不需要使用抗生素，特异性感染选用有效抗生素
  • 大多数外科感染给药 5-7 天，脓毒症 7-10 天，给药剂量一般按体重计算，能用窄谱不用广谱，能单一不用联合
  • 病因未明的严重感染、单一不能控制、长时用药减少耐药性、减少个别药物剂量联合用药
  • 肾功衰竭和老年病人首次给药后，后续给药正常剂量 1/2-2/3；肝功衰竭依靠抗生素代谢途径决策
  • 除非特殊情况清洁手术不需预防性使用抗生素，清洁-污染手术和污染手术预防性使用抗生素
  • 新生儿避免使用毒性大抗菌药物，小儿孕妇禁忌氨基糖苷 肾脏毒性、万古 听力损害、四环 牙齿损害、喹诺酮 没有成年严重禁忌，哺乳期使用均暂停哺乳

肺炎抗菌原则

肺炎治疗以抗感染治疗为主，包括经验性治疗和抗病原体治疗。尽早治疗怀疑后即可给予首剂抗菌药物，稳定后可改为口服给药，需热退 2-3d 且主要呼吸道症状改善后停药，不需要以胸片阴影吸收做为停药指证。通常轻中度 CAP 疗程 1wk，非典型肺炎 2wk，金葡菌等引起组织坏死延长至 2-3wk。抗菌72hr 症状无明显改善，怀疑以下原因：未使用敏感抗生素或细菌耐药，结核或真菌病毒感染，使用免疫抑制剂，非感染性疾病，药物热

  • 青壮年和无基础疾病 CAP 患者，PG 和第一代头孢菌素，不单独使用大环内酯类
  • 耐药肺炎链球菌用呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）
  • 老年、基础疾病或住院 CAP，呼吸氟喹诺酮药物、二三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂、可联合大环内酯
  • HAP，二三代头孢菌素、β-内酰胺抑制剂、氟喹诺酮类、碳青霉烯类
  • 重症 CAP 尽早广谱强力抗生素，β-内酰胺类联合大环内酯或氟喹诺酮类
  • 重症 HAP，β-内酰胺类、PC/β-内酰胺抑制剂、碳青霉烯类任何一种联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类
  • 怀疑 MDR 感染，联合万古霉素、替考拉宁或理奈唑胺，三四代喹诺酮呼吸系统浓度高