心电图帕鲁简明笔记
心电生理基础
心电生理
- 心肌细胞除极时，由内负外正变为内正外负，除极的前方膜外电位为正后方为负，电流由除极前方流入除极处，在 ECG 上描出正向（向上）的波形
- 心肌细胞复极时，由内正外负变为内负外正，复极的前方膜外电位为负后方为正，电流由复极处流向复极前方，在 ECG 上描出负向（向下）的波形
- ECG 检测电极记录的是电流强度，面向除极产生正向，背向除极产生负向；依照理论复极化应该相反，但由于复极的心肌细胞顺序和除极相反，故复极波形往往与除极波形方向一致
波形意义
| 波 | 意义 |
|---|---|
| P | 最早出现的波形，反应心房除极过程电位和时间的变化 |
| Q | R 波之前出现的负向波 |
| R | P 波之后首先出现在参考线上的正向波 |
| S | R 波之后出现的负向波 |
| T | ST 段后较高较宽的圆钝波，两支不对称前半平缓后半陡峭，反应心室晚期快速复极过程 |
| U | 少数情况出现，T 波后 0.02-0.04s 出现，增高可见于血钾过低，倒置可见于高血压和冠心病 |
| 节段 | 意义 |
|---|---|
| PR段 | P 波结束到 QRS 波群开始的段，反应心房复极和房室结、结间束支的除极过程 |
| QRS群 | 幅度最高最大的综合波，反应心室除极的全过程，小于 0.5mV的波以小写字母代替如qRs |
| ST段 | QRS 波群结束到 T 波开始的段，反应心室早期缓慢复极过程，心肌缺血时表现为ST-T改变 |
| 间期 | 意义 |
|---|---|
| PR间期 | P 波起点到 QRS 波群起点，反应心房开始除极到心室开始除极的时间 |
| QT间期 | QRS 波群起点到 T 波终点，反应心室除极和复极的全过程 |
导联
- 低电压导联
- 6 个肢体导联 QRS 波群振幅（正向负向绝对值）＜ 0.5mV
- 6 个胸导联的 QRS 波群振幅（正向负向绝对值）＜ 0.8mV
- 小儿 ECG
- 10yr 前心率较快，10yr 后可达成人水平，PR 间期较短 7yr 后恒定 0.10-0.17s，QTc 较成人略长，P 波时延较短（＜ 0.09s）电压新生儿较高后较低
- 常右心室占优势的 QRS 波形（肢体导联深 Q 深 S、右胸高 R 左胸深 S），可电轴右偏，T 波变异程度较大，新生儿肢体导联和右胸部导联可出现 T 波低平、导致
- 十八导联ECG
缺血性心脏病
稳定性心绞痛
当冠脉管腔存在显著的固定狭窄（大于50% ~75%），心肌需氧量增加时导致心肌氧供需间不平衡，心肌供氧量不足以满足心肌耗氧的需求，进而发生心绞痛（两个月以上的劳累型心绞痛），休息或服用硝酸酯制剂后疼痛可消失
ECG特点：平时无典型改变，心绞痛发作时可出现暂时性心内膜下缺血改变（ST段压低超过0.1mv），可试行心电图运动负荷试验（负荷试验只能明确排除急性心肌梗死或不稳定心绞痛之后才能谨慎检查），当ST段压低0.1mv以上超过2min钟时即为阳性
不稳定心绞痛
UA不稳定心绞痛和NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死二者合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 NSTE-ACS，由于不稳定斑块形成较小的白色血栓堵塞冠脉，但未完全闭塞冠脉，造成心内膜下缺血的临床表现，心绞痛症状程度更重持续时间更长，且休息或服用硝酸酯类制剂不缓解
发作时 ECG 一过性 ST 段（升高或压低）和 T 波（低平或倒置）改变，一般新发或一过性 ST 压低 0.1mv 以上，或 T 波倒置 0.2mv 以上，持续 12hr 以上且伴有心损标记物阳性诊断为 NSTEMI
（图示ST段压低表现）
另外变异性心绞痛属于不稳定性心绞痛但机制类似SETMI，冠脉严重痉挛导致完全闭塞，无任何诱发因素以夜间痛为主。ECG特点：一过性ST段弓背抬高，难以捕捉到时可行行乙酰胆碱/麦角新碱诱发试验
急性心肌梗死
STEMI/AMI，ST段抬高型心肌梗死，急症需马上处理！冠脉混合血栓形成，导致完全闭塞出现透壁性的全层心肌细胞发生梗死，出现剧烈持续、硝酸甘油无法缓解的胸痛，可伴有泵功能衰竭、室性心律失常等表现，ECG存在特征性和动态性的变化
ECG特点：超急性期出现T波高耸；急性期出现ST段持续性弓背抬高（VS 急性心包炎弓背向下抬高）、宽而深的病理性Q波、R波降低、T波倒置的典型ECG表现；恢复期出现病理性Q波、ST段回落、T波“V”型倒置
ECG定位心梗部位：V1-V2 前间壁，V3-V4 前壁，V5-V6 前侧壁（V1-V6 广泛前壁），V7-V8后壁；I和aVL 高侧壁，II、III、aVF 下壁。
心肌供血分支：右心房右心室、下壁后壁和传导系统由右冠脉供应，前壁由左前降支供应，侧壁下壁后壁由左回旋支供应
（图示ST-T改变，ST段弓背抬高)
异常 Q 波（病理性Q波）
- 时延＞ 0.03s，深度＞ 1/4R，出现粗钝或挫折
- AMI、心肌炎、扩张型心肌病和肥厚性心肌病，一般认为梗死直径>20 ~30mm 或厚度>5mm 才可产生
- V4-V6 和部分肢体导联，不适用于右胸，V1-V3r 波前不能出现 q/Q 波有即异常，aVR 的 Q 波振幅无意义
心律失常（一）
窦速与窦缓
TODO
逸搏与过速
心房早搏
房早依据是否能引起室性电活动分为下传型（正常引起心室激动）、未下传型（仅可见房性早搏P波，未见QRS波群）、差异性下传型（酷似室早，心室处于不应期阶段产生差传，P’波落在T波内，P’R时间延长），多数房早仅表现为偶发心悸胸闷等症状
（图示房早伴差传：R7和R10)
ECG特点：提前出现的房性P‘波（部分房早不伴下传无QRS波群），与窦性P波形态不同；QRS呈室上性（即正常QRS波群，区别室性心律失常），没有明显的形状改变；出现不完全代偿间隙，前后两个窦性P波间期缩短
心室早搏
最常见的心律失常，呈现室性早搏、室性联律、多源性室早、成对室早（预后不良）、R-on-T室早（QRS波群落在前一个T波，易引发室速室颤）和插入性的表现
ECG特点：在P波之前出现宽大畸形QRS波群且无P’波；ST-T呈现继发性改变与QRS波群主波方向相反；出现完全代偿间歇，窦性P波间期等于PP间期两倍
(图示室性期前收缩)
（图示R on T型室早，出现的时间越靠近易损期者更容易诱发室性心律失常；当室早激动落入易损期中，易发生TdP或室颤)
室上性心动过速
多因房室结折返环路引发（房室结折返性心动过速 AVNRT），电信号在快径路单向传导阻滞，由慢径路传导至心室后在快径路逆向传导至心房，循环往复多呈突发突止
ECG特点：异于窦性P波的逆行性P‘波，常隐藏于QRS波群内，存在P波间等电线；心律绝对规则，QRS形态时限通常正常
（图示房性心动过速，逸博点较上)
（图示交界性心动过速，心率不快)
室性心动过速
起源于希氏束分支以下的传导系统或心室肌细胞出现连续三个以上的异位心搏，出现血流动力学障碍马上电复律（洋地黄引起的室速禁忌电复律，有转为室颤的风险！），器质性心脏病首选可达龙次选β阻剂复律可降低心源猝死发生率
ECG特点：三个以上室早连续出现（节律规整的QRS波群宽大畸形、ST-T继发改变）；心房独立活动与QRS波群无固定关系形成房室分离；出现心室夺获（少数室上性冲动传导心室，P波之后出现一次正常的QRS波群）和室性融合波（室上性部分夺获，QRS波群形态介于正常和宽大畸形的室早波之间）
（图示室速VT，HR160次分）
（图示多源性室速)
房扑与房颤
心房扑动
多见于器质性心脏病，心房内形成大折返母环，症状表现与心室率有关，心室率过高（超过 150 次分）出现心绞痛和 HF，不稳定易转变，亦可产生心房血栓
ECG特点：窦性P波消失，取代出现规律、振幅间距相等的锯齿状扑动波F波；扑动波之间的等电线消失，未见延搁出现；心室率规则或不规则取决于传导比例是否恒定，多以2:1或4:1交替下传，QRS基本正常
（图示房扑锯齿状F波）
心房颤动
异常点激动在心房内形成无数大小不等的微折返环，形成快速无序的颤动波，引起心室率紊乱、心功能恶化受损、附壁血栓形成，易并发死于血栓栓塞，一般不造成心脏骤停，房颤并发心动过速或房室传导阻滞常见于洋地黄中毒
ECG特点：窦性P波消失，取代出现小而不规律的基线波动f波，形态振幅变化不定；心室率极度不规则，RR间期绝对不等，110次分以上称为快房颤；QRS形态基本正常，若合并WPW综合征则会出现QRS波群改变
（图示房颤基线波动f波）
室扑与室颤
致死性心律失常，急症需马上处理！终止室颤最有效的措施为电除颤！室扑呈正弦图形 QRS 单波形宽大规则，室速率 150-300 次分有时难于室速辨别。室颤波形振幅频率及其紊乱，无法辨别各波形，持续时间短且心电活动可迅速消失。
心律失常（二）
病窦综合征
病态窦房结综合征 SSS，窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常表现，主要为持续显著心动过缓甚至停搏，慢-快综合征（过缓-房速交替发作）。临表主要为心动过缓组织灌注不足表现，过速则表现为心悸心绞痛。有症状的均接受起搏器治疗
预激综合征
多因房室交界区与旁路（Kent束支）引起的折返性心动过速（房室折返性心动过速 AVRT），伴有快速型心律失常又称为典型预激综合征（Wolf-Parkinson-White综合征/WPW综合征）。V1-V6QRS波群主波向上为A型，出现任一向下为B型
ECG特点：PR间期缩短小于0.12s；QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s，起始部分粗钝呈δ波；ST-T呈现继发性改变与QRS波群主波方向相反（Kent束支激动地心室肌细胞除极先于浦肯野纤维激动的心室肌细胞，复极方向与正常相反）
（图示WPW综合征，QRS波群前出现δ波，该图ST-T改变不明显待更换)
（图示房颤合并WPW综合征，出现QRS波群改变，禁忌使用抑制传导药物！)
房室传导阻滞
一度：PR间期延长，QRS波形正常无脱落
二度I型：PR间期进行性延长直到P波下传受阻脱落，QRS波形正常，常见传导比例为3:2或5:4
二度II型：PR间期恒定，部分P波后未出现QRS波群，QRS波群形态正常表明房室结阻滞，宽大畸形表明希氏束-浦肯野
三度：P波和QRS波群各成节律形成房室分离，心房率稍快，心室率取决于逸博位置， 40 以下（室内远端起搏、QRS 增宽不稳定）或 40-60 次分（希氏束及近端、QRS 正常稳定）
（图示三度房室传导阻滞)
束支传导阻滞
希氏束分叉以下部位（右束支、左前支、左后支）的传导阻滞，左前支（HF、AMI）和右束支（房缺、肺心病）多见，QRS 增宽，束支传导阻滞只关心V1导联即可！
- 完全性左束支 LBBB，面向导联 V5V6 宽大顶部切迹且无 Q 波、T 波与 QRS 相反，背向导联 V1V2 呈 QS 波形 S 波宽大
- 完全性右束支 RBBB，V1V2 面向导联 R’出现双峰，V5V6 背向导联 S 波宽阔，T 波与 QRS 相反
- 左前降支
- 后回旋支
R 峰时间
- V1V2≤0.03s，V5V6≤0.05s，延长见于心室肥大、预激综合征和传导阻滞
- 类本位曲折或室壁激动时间，QRS 波群起点到 R 波（有 R’则用 R’、有切迹则最后峰值）顶点的时间
电轴与电压
平均电轴
平均 QRS 心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，标准心电轴以 I 导联和 aVF 导联为横纵轴，+90 至-30 为正常、起-90 为左偏、起+180 为右偏、-90 至-180 为不确定电轴
以 I 和 aVF/III（二者方向相反添加 II 导联）导联简单判断心电轴偏移方向，（I 和 aVF/III，I 上位 aVF/III 下位）尖对尖向右偏、口对口向左走
- 电轴右偏向右除极能力增强，可见于：垂位心和 6mo 以下婴儿、心脏右移、右心室肥大、右束支阻滞、左后束支阻滞、左心室心肌萎缩或心肌梗死
- 电轴左偏向左除极能力增强，可见于：横位心或膈肌抬高、心脏左移、左心室肥大、左束支左前束支阻滞、右心室心肌萎缩或心肌梗死
- 电轴不确定可见于：严重右心室肥大，SSS 快慢综合征、右心室肥大合并束支阻滞；另外心脏的顺逆钟向转位、预激综合征也常见心电轴偏移
房室肥厚
体表心电强度与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比，与心肌细胞的距离成反比，与电极和除极方向所成的角度成反比（心电向量，方向相同叠加）
心房肥厚
心房肌纤维增长变粗以及房间束牵拉损伤，整个心房肌除极向量的振幅和方向发生改变，主要为 P 波改变，包括电压增高振幅增高、心电活动时间延长时延变长；P 波异常除外心房肥厚外也可见于传导阻滞、肺栓塞和左心功能不全，肺型 P 波和二尖瓣型 P 波非心房肥厚特异性表现
肥厚 ECG 表现 右心房 高尖 P 波 ≥0.25mV（II、III、aVF 明显），V1 P≥0.15mV 或双向振幅 ≥0.20mV 左心房 P波时延延长 ≥0.12s，常呈双峰且两峰间距 ≥0.04s（I、II、aVL），V1 P 常呈先正后负双向波 双心房 P波时延增宽 ≥0.12s 且振幅 ≥0.25mV，V1 呈高大双向 P 波 心室肥厚
心室舒张期和或收缩期负荷过重导致，主要是由器质性心脏病引起的，可引起纤维增粗振幅增高、室壁肥厚传导功能障碍时延变长、复极顺序改变 ST-T 样变化；有一定的特异性，可作为心室肥厚及有关因素的重要依据，但不能做出诊断，可因为相反向量相互抵消或其他器质性疾病引起
肥厚 ECG 表现 右心室 1. V1 R/S≥1，V5 R/S≤1
2. Rv1+Sv5 ＞ 1.05mV，aVR R ＞ 0.5mV
3. 心电轴右偏
4. 右侧胸导联出现 ST-T 样（ST 下移 T 倒置）左心室 1. V5/V6 R ＞ 2.5mV，Rv5+Sv1 ＞ 3.5 女 4.0 男，Ri+Siii ＞ 2.5
2. QRS 波群时延 0.10-0.11s
3. 心电轴左偏
4. 继发性 ST-T 样改变（R 波主导 ST 下移 T 倒置、S 波主导直立 T 波）双心室 相互抵消 ECG 可正常，仅 QRS 稍宽，ST-T 可有继发性改变
还可以表现单侧或兼顾两者高电压样表现左心室肥大需具备两项以上的条件且必须包含第一项，包含第四项为左室肥大伴劳损，仅有第一项称为左室高电压
特异ECG表现
药物中毒
洋地黄中毒
胺碘酮中毒
血钾异常
其他疾病
- X综合征：冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，可能与微循环功能障碍致灌注不良有关，心电图运动负荷试验可阳性
- 肺栓塞（S1Q3T3）
- 急性心包压塞
- Brugada综合征
- 长QT综合征
人工起搏
附录
参数速查
| 波 | 方向 | 电压 | 时延 |
|---|---|---|---|
| P | I、II、aVF、V4-6 直立，aVR 倒置 | 肢体导联＜ 0.25mV，胸导联＜ 0.2mV，V1 ＜ 0.15mV | 小于 0.12s（3格） |
| PR间期 | 0.12-0.20s（3-5格），幼儿及心动过速间期缩短，老年及心动过缓间期延长，但不超过 0.22s | ||
| QRS 群 | I、II，V4-V6 主波直立，aVR 向下，III 导联多变 | V1V2 R/S ＜ 1、V3V4 R/S=1、V5V6 R/S>1 | 小于 0.11s（3格） |
| Q | V1、V2 不应出现 | 不超过同导联 R 波振幅的 1/4 | 小于 0.03s 除外 III 和 aVR 导联 |
| R | V1-V5 直立逐渐增高，V6 ＜ V5 | I ＜ 1.5mV、aVR ＜ 0.5mV、aVL ＜ 1.2mV、aVF ＜ 2.0mV、V1≤1.0mV、V5≤2.5mV | |
| S | V2-V6 逐渐减小 | ||
| ST段 | 多数在等位线上，可随着 ST 的偏移发生移位 | 任何导联向下 0.05mV 以内为下移位，肢体导联和 V4-V6 向上 0.1mV 以内、V2-V3 向上 0.2mV 以内称为抬高 | |
| T | 大多数与 QRS 主波方向一致，若 V1 直立则 V2-V6 不应该倒置 | 不低于同导联 R 波振幅的 1/10，在胸导联可高达 1.2-1.5mV | |
| QT间期 | 0.32-0.44s（8-11格）与心率的快慢有关，心率越快 QT 间期越短，QTc 应小于 0.44s，不同导联之间存在差异，V2V3 导联 QT 间期最长 |
Tips：
- 各波形的时间应该从 12 导联同步记录中最早出现该波形的起点内缘到最晚结束该波形的终点内缘
- 波形的高度代表振幅，正向波从参考水平线上缘到波形顶点之间的垂直距离
- PR 间期各导联最早 P 波起点到最早 QRS 波群起点，QT 间期从最早 QRS 波群起点到最晚 T 波终点
致谢
这本简明笔记是继承秋风残叶医师衣钵、在诸多领域大佬共同帮助下完成的一份心电图技术的学习笔记。旨在实现残叶医师的“ECG是每位医生的必修功课”理念，培养能快速上手读图的心电图室帕鲁，也可帮助初学者或非专业领域读者稍微了解心电图架构和相关知识，能快速准确地入门该技术。但是需要注意的是，笔记不具有任何医疗方面的指导和建议，如有身体不适请务必前往正规医疗机构就诊以免耽误病情。由于编者水平有限，难免会出现瑕疵和纰漏，敬请各位读者和同行提出宝贵的建议，再次感谢秋风残叶医师对笔记的大力指导。
特别鸣谢（排名无先后次序）
1，上海市第一人民医院全科医学科， AndyYu
2，常州大学计算机科学与人工智能学院，GoodAn
3，南方医科大学临床医学院，DavidYR
4，川北医学院附属医院心血管内科心电图室
5，冥界白玉楼西行寺，Konpaku Youmu
最后更新于 2024/12/20 17:00 UTC+8，遵循CC BY-NC-SA 4.0传播，作者ssxx.site@qq.com
