支气管哮喘

呼吸内科

疾病名称 诊断公式 分期分型 治疗措施 其他
支哮 青少年+发作型（呼气性）呼吸困难+弥漫性哮鸣音+支扩实验阳性 轻中重度（HR、PR、体征和血气分析） SABA吸入 sos，ICS/LT调节剂规律，GC（氢化可的松）/氨茶碱 iv，辅助通气、大量补液 鉴别心源性哮喘和COPD
COPD 中老年吸烟史+持续性咳痰喘短+无咯血 AECOPD、 AECOPD同慢性肺心病，COPD依据分度从SABA sos到LABA+ICS处理，长期家庭氧疗

支气管哮喘简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变

发病机制

复杂的，具有多基因遗传倾向的疾病，可理解为一种神经体液免疫共同作用的超敏反应

  1. 气道炎症形成：气道变应性反应和多种炎性因子相互作用，最终导致气道慢性炎症
  2. 气道高反应性 AHR：气道对各种刺激因子高度敏感的状态，接触时会出现国强的收缩反应，是哮喘的基本特征
  3. 神经调节机制：发病重要环节之一，胆碱能和非肾上腺能非胆碱能神经系统失衡引起气管平滑肌收缩

病理临表

  • 病理表现：气道慢性炎症，淋巴细胞浸润，组织水肿充血，平滑肌痉挛等病理改变，长期反复发作可以表现为气道重构（和 COPD 鉴别不良）
  • 临床表现：反复发作的喘息、气急、胸闷和咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数可缓解。典型症状为发作性 伴有哮鸣音 的 呼气性呼吸困难
  • 临床体征：双肺闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长，症状较重时哮鸣音反而减轻表现为沉默肺，非发作期体检可正常

临床检查

  • 痰嗜酸性粒细胞计数：嗜酸性粒细胞计数增高 ＞ 2.5%与哮喘症状相关，评估 ICS 治疗反应性敏感指标[^2]

  • 肺功能检查

    • 通气功能障碍，用力肺活量正常或下降，FEV1/FVC<70%或 FEV1 低于正常值 80%诊断气流受限
    • 支气管激发试验 BPT，测定气道反应性，吸入激发剂后 FEV1 下降 20%判断结果为阳性，发作期禁用
    • 支气管舒张试验 BDT，测定气道可逆性改变，吸入支气管舒张剂 20min 后 FEV1 增加 12%或绝对值增加 200ml 为阳性
    • 呼吸流量峰值 PEF，哮喘发作时下降

  • 肺影像学检查：发作时胸片可见过度通气，肺透亮度增加，缓解期无明显异常，CT 下见支气管管壁增厚黏液阻塞

  • 血气分析：严重发作可出现缺氧，早期过度通气呼碱中毒，晚期缺氧 CO2 潴留呼酸中毒

  • 特异性变应原检测：外周血 IgE 增高，价值不大，可做疗效检测指标

诊断鉴别

  1. 诊断标准

    • 典型临床表现体征
      • 反复发作喘息气急，胸闷咳嗽，有诱因
      • 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼吸相延长
      • 症状或体征可自行或临床治疗缓解
    • 可变气流受限检查
      • 支气管舒张试验阳性
      • 支气管激发试验阳性
      • 平均每日 PEF 昼夜变异率 10%以上或周变异率 20%以上

    符合症状和体征，且具有客观检查中任一项结果阳性，排除其他因素引起症状即可诊断

  2. 分期和水平分级

    • 急性发作期：症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低
      1. 轻度：活动出现气短，呼吸频率上升，散在哮鸣音，通气功能和血气检查正常
      2. 中度：轻度活动气短，讲话中断，可有三凹征，闻及响亮弥漫的哮鸣音，心率增快出现奇脉
      3. 重度：休息室气短端坐呼吸，大汗淋漓，三凹征伴有响亮弥漫哮鸣音，心率可达 120 以上
      4. 危重：意识模糊，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢不规则，低氧血症和高碳酸血症
    • 慢性持续期：虽没有急性发作，但在相当长时间内有不同程度的喘息咳嗽胸闷症状，可伴有肺功能下降
    • 临床缓解期：无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，维持 1yr 以上

  3. 鉴别诊断

    • HF 引起的呼吸困难

      多有 HTN、CHD、风心病等病史和体征，突发性气急，端坐呼吸伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰（肺淤血水肿），左心界扩大伴心率加快。影像学检查可见心脏和肺部改变，难以鉴别可雾化吸入 β2 或 iv. 茶碱类缓解后检查，禁忌肾上腺素吗啡

    • COPD

      多见中老年人，有长期吸烟个人史，有肺气肿表现，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性检查（支气管舒张试验）可鉴别，主要区别于可逆性的气流受限，同时存在可诊断哮喘合并 COPD

    • 上呼吸道阻塞：根据病史，出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像和支气管镜检查可明确

  4. 并发症：严重发作可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期发作或感染可并发 COPD、支扩、间质肺炎和肺心病

药物治疗

控制性药物（长期使用，治疗气道炎症） 缓解性药物（急性发作，解除支气管痉挛）
吸入型糖皮质激素 ICS 短效 β2 受体激动剂 SABA
白三烯调节剂 短效吸入型抗胆碱能药物 SAMA
长效 β2 受体激动剂 LABA（不单独使用） 短效茶碱类
缓释茶碱类药物 iv. GC
  • 慢性持续/临床缓解用药
    1. GC：控制哮喘最有效药物，ICS 哮喘长期治疗的首选药物，通常规律吸入 1-2wk 起效，不主张口服长期治疗，重度或严重发作尽早 iv.gtt.给予 GC
    2. β2 受体激动剂：激动 β2 受体，舒张支气管，缓解哮喘症状，SABA 急性发作首选药物首选吸入给药，间歇使用不易长期单一，LABA 于 ICS 联合时目前常用控制性药物，LABA 不能单独用于控制治疗
    3. 白三烯调节剂：发挥抗炎作用，舒张支气管平滑肌，除 ICS 外唯一单独用于控制哮喘药物
    4. 茶碱类：抑制磷酸二酯酶，舒张支气管和气道抗炎作用，小剂量缓释和 ICS 常用哮喘控制药物，口服缓释茶碱适用夜间哮喘症状控制，每日最大用量不超过 1.0g，不良反应较重，心律失常血压下降严重可死亡，建议检测血药浓度
    5. 抗胆碱药：阻断迷走神经张力舒张支气管，减少粘液分泌，但作用比 β 受体激动剂弱，SAMA 急性治疗多于 SABA 合用，LAMA 主要用于哮喘合并 COPD 或 COPD 的长期治疗
  • 急性发作期用药
    1. 轻度：定量气雾剂 MDI 吸入 SABA，1hr 1-2 喷/20min，随后调整 3-4hr 吸入 1-2 喷；效果不佳口服缓释茶碱片，或 SAMA 吸入。
    2. 重度：持续雾化吸入 SABA，加 SAMA、GC 吸入，可加 iv. 茶碱类；效果不好尽早口服 GC，吸氧。
    3. 重度/危重：持续雾化吸入 SABA、SAMA、GC，加 iv. 茶碱类，吸氧；尽早 iv. GC，缓解后可口服；同时注意水、电解质平衡；无改善或继续恶化（PaCo2 ≥ 45mmHg/呼吸肌疲劳/意识改变），及时进行机械通气治疗。
  • 小儿哮喘治疗见儿科学笔记

COPD

慢支（咳嗽3mo且持续2yr）和肺气肿（RV/TLC>40%）等疾病表现出持续性气流受限的阶段，诊断需依靠肺功能实验（吸入支扩后FEV1/FVC<70%）

老年患者+长期吸烟多年+慢性咳嗽/长期气促/反复咳痰喘息，诊断依靠肺功能，可行CT/胸片辅助诊断，体征出现桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱呼气相延长

病理可见慢支（两大化生，黏液增多，支架破坏）和肺气肿（末梢肺组织弹性减弱，分为肺泡型、间质型和其他型），主要表现为阻塞性通气困难，进而压迫血管导致换气障碍（V/Q失调和弥散功能异常）

依靠COPD评级（FEV1/FVC>70%，FEV1%Pred）判断病情严重程度，AECOPD风险评估（住院次数，mMRC问卷）指导用药，AECOPD评级（呼衰类型，通气方式）

鉴别：支扩、支哮、；并发：呼衰、自发性气胸、肺心病

AECOPD稳定期支扩、平喘药物和家庭氧疗，急性期抗感染、支扩关键治疗，激素、平喘、机械通气辅助治疗

  • 祛痰药物：盐酸氨溴索 30mgtid，N-乙酰半胱氨酸 0.6gbid，羧甲司坦 0.5gtid

  • 长期家庭氧疗 LTOT，1-2L/min，每日 15hr 以上，目的 PaO2≥60mmHg 或 SaO290%以上

  • 支扩：SABA（沙丁胺醇/特布他林）、LABA（沙美特罗/福莫特罗）、SAMA（异丙托溴铵）、LAMA（噻托溴铵）、ICS（倍氯米松）、GC、茶碱

支气管扩张症

支气管扩张症，指急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管 化脓性炎症，致使支气管管壁 结构破坏，管壁增厚，引起支气管异常和持久性扩张的一类异质性疾病的总称，支扩病人反复发作呼吸道感染，导致肺功能下降，最后出现呼吸衰竭，整体预后较差

  • 发病机制

    原发病灶损伤宿主气道清除和防御功能，易发生感染和炎症，反复感染可使炎症介质和病原菌粘稠脓性液体的气道逐渐扩大，形成瘢痕或扭曲，支气管壁由于水肿、炎症和新生血管形成而变厚

  • 病理生理

    段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构被破坏并被纤维组织替代，分为三种类型：柱状、囊状、不规则扩张，病变周围肺实质也可纤维化肺气肿肺炎肺痿缩等改变，是呼吸科化脓性疾病之一，痰液聚集气道梗阻使病原菌增生和感染的概率增加从而形成反复的细菌感染

  • 临床表现

    临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰（黏液黏脓或脓性，可呈黄绿色，分层后上泡沫中浑浊黏液下脓性成分底部坏死组织）和（或）反复咯血，呼吸困难和喘息常提示广泛扩张或潜在 COPD。感染加重可伴有痰量增加和发热，伴有急性感染时可发生咯血，大咯血多为小动脉侵蚀或新生血管破坏。气道分泌物较多时，可表现为湿罗音和干啰音，病变严重引起肺心病

  • 影像检查

    胸片提示囊状支扩为显著囊腔可存在气液平，无气液平难于大疱性肺气肿鉴别。支扩的表现为气道壁增厚。受累肺实质通气不足萎陷，扩张气道聚拢，纵切面双规症横切面环状阴影，主要是由于不透明管道或分支的管状结构引起，缺乏特异性。

    HRCT 可在横断面清楚显示扩张的支气管，主要表现为支气管呈柱状或囊状改变，气道壁增厚，粘液阻塞，树芽征和马赛克征。横断层面表现为双轨征或串珠状改变、垂直层面表现为印戒征、多个囊状彼此相邻表现蜂窝状改变

  • 实验室检查

    血常规血象增高，炎性标志物 C 反应蛋白 CRP 升高，血气分析判断缺氧和碳酸血症，合格痰标本涂片培养寻找病原菌

  • 诊断

    反复咳脓痰、咯血病史和既往有诱发支扩的呼吸道感染病史，HRCT 显示特征性表现即可诊断。鉴别慢性支气管炎（中老年，冬春季咳嗽咳痰明显，多白色黏液痰，感染急性发作可有脓痰但无咯血史）、肺脓肿（起病急，全身感染症状严重，脓臭痰，X 线可见局部高密度影内有空腔液平）、肺结核（低热盗汗乏力消瘦结核症状，多局限于上肺病变）和肺囊肿（边界清壁薄，无炎性浸润）

  • 治疗

    积极控制感染，对于慢性咳脓痰患者使用长疗程抗生素或轮换使用不同抗生素加强对病原体的清除。改善气流受限，随访肺功能变化，可服用长效支气管舒张剂。清除气道分泌物，物理咳痰或祛痰药物。免疫增强药物，对症治疗咯血，局限扩张或大出血考虑外科治疗

肺炎总论

肺炎 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎。肺炎分为社区获得性肺炎 CAP 和医院获得性肺炎 HAP，多耐药 MDR 病原体增加

病因机制

正常呼吸道存在免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性）可避免下呼吸道感染，病原体毒力过强数量过多或机体免疫力下降则会感染。CAP 主要经由空气吸入、血行播散、临近感染组织蔓延、上呼吸道定植菌的误吸；HAP 多是误吸胃肠道定植菌或人工气道吸入环境中的致病菌引起。肺毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌引起肺组织坏死性病变外，其余治愈后多不留瘢痕

分类分型

  • 解剖分类

    • 大叶性肺炎：肺泡性肺炎，肺泡内引起炎症向其他肺泡扩散，最终部分肺段或整个肺段肺叶发生炎症，肺实质性炎症不累计支气管，多为肺炎链球菌治病，胸片肺叶或肺段的实变阴影
    • 小叶性肺炎：支气管性肺炎，经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡炎症，常有其他感染性疾病激发引起，可由细菌、病毒和肺炎支原体治病，胸片显示沿肺纹理分布不规则斑片状阴影，边缘密度浅无实变，肺下叶多受累
    • 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及周围组织，病变广泛呼吸困难明显，胸片表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状或网格状，期间可有小片肺不张阴影

  • 可引起肺炎病原体

    • 细菌性：肺炎链球菌、金葡菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌
    • 非典型病原体：军团菌、支原体、衣原体
    • 病毒性：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞、流感
    • 真菌性：念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌

  • 患病环境

    • CAP

      新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并伴有脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；血象升高或降低，伴或不伴中性粒细胞核左移。影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，肺炎诊断必须有影像学检查。常见致病菌为肺炎链球菌、支原体衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒

    • HAP

      入院后没有有创机械通气（接受机械通气 48hr 后或撤机拔管 48hr 内发生的肺炎称为 呼吸机相关性肺炎 VAP），未处于潜伏期，48hr 后新发生的肺炎。影像学出现新的或进展行浸润影、实变影、磨玻璃影，加上下列症状两个以上：38℃ 以上发热，脓性气道分泌物，血常规血象异常诊断。常见致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和金葡菌

临表诊断

常见症状咳嗽咳痰，原有呼吸道症状加重，出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病变程度大者可有呼吸困难呼吸窘迫，大多数患者有发热现象。早期查体无明显异常，重症可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀，肺实变期和并发胸腔积液可出现典型体征，常见肺炎症状体征和胸片表现如下

厌氧菌、克雷伯、铜绿假单胞、金葡菌可产生肺脓肿，早期与细菌性肺炎鉴别不良，病灶消失有纤维条索影为停用抗生素指证；吸入性肺脓肿多为单发病灶以段叶分布，血运性肺脓肿常为多发病灶分布在两肺外带

如何诊断一个肺炎？

  1. 确定肺炎诊断

    典型体征患者要与呼吸道感染区分，后者无肺实质浸润，胸片即可鉴别。除外还需鉴别肺结核（经过一般抗菌治疗效果不佳，胸片检查病变多在肺尖或锁骨上下，可形成空洞或肺内传播）、肺癌（无急性症状，血象不高，但其可并发阻塞性肺炎，抗菌治疗后胸片炎症不见消散或反复出现肺炎怀疑）、肺血栓栓塞症（多有危险因素，症状较重，咯血晕厥呼吸困难较明显，胸片肺纹理减少尖端指向肺门的楔形阴影，血气异常）和其他非感染性肺部浸润（间质肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎）

  2. 评估严重程度

    决定于三个因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，如果需要通气支持（呼吸衰竭、换气障碍、低氧血症、高碳酸血症）、循环支持（休克）和需要加强监护和治疗可认为是重症肺炎

  3. 确定治病病原体

    标本假阳性率较高，采集标本尽可能在应用抗菌药物之前采集，痰检查最方便但易受呼吸道正常菌群污染，血培养和痰培养分离得到相同细菌则可认定为肺炎病原体（痰标本定量培养需要 10^7，气道标本需要 10^5），胸腔积液培养得到细菌可认定为肺炎病原体，血清学检查测定特异性 IgM 抗体多为回顾性诊断

治疗

肺炎治疗以抗感染治疗为主，包括经验性治疗和抗病原体治疗。尽早治疗怀疑后即可给予首剂抗菌药物，稳定后可改为口服给药，需热退 2-3d 且主要呼吸道症状改善后停药，不需要以胸片阴影吸收做为停药指证。通常轻中度 CAP 疗程 1wk，非典型肺炎 2wk，金葡菌等引起组织坏死延长至 2-3wk。抗菌72hr 症状无明显改善，怀疑以下原因：未使用敏感抗生素或细菌耐药，结核或真菌病毒感染，使用免疫抑制剂，非感染性疾病，药物热

  • 青壮年和无基础疾病 CAP 患者，PG 和第一代头孢菌素，不单独使用大环内酯类
  • 耐药肺炎链球菌痈呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）
  • 老年、基础疾病或住院 CAP，呼吸氟喹诺酮药物、二三代头孢菌素、β-内酰胺抑制剂、可联合大环内酯
  • HAP，二三代头孢菌素、β-内酰胺抑制剂、氟喹诺酮类、碳青霉烯类
  • 重症 CAP 尽早广谱强力抗生素，β-内酰胺类联合大环内酯或氟喹诺酮类
  • 重症 HAP，β-内酰胺类、PC/β-内酰胺抑制剂、碳青霉烯类任何一种联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类
  • 怀疑 MDR 感染，联合万古霉素、替考拉宁或理奈唑胺，三四代喹诺酮呼吸系统浓度高

肺癌

肺癌，原发性支气管癌或原发性支气管肺癌，起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，最常见的肺部恶性肿瘤，根据组织学病变分为小细胞癌和非小细胞癌，临床症状多隐匿，以咳嗽咳痰，咯血消瘦为主要表现，胸片主要表现为肺部结节、肿块影

病理分型

组织学分为非小细胞癌 NSCLC 和小细胞癌 SCLC

  • NSCLC

    • 鳞状上皮细胞癌：鳞癌，支气管上皮的鳞状上皮细胞化生，起源于段或亚段的支气管粘膜并向管腔内生长，早期支气管狭窄导致肺不张和阻塞性肺炎，癌组织易坏死变性形成空洞或癌性肺脓肿，生长慢转移晚，手术切除
    • 腺癌：最常见类型，见于吸入物相关性肺癌，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，可在气管外生长也可沿着肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成 2-4cm 结节或肿块，多表现为周围型，富含血管局部浸润或血行转移较早
    • 大细胞癌：未分化的非小细胞癌，手术切除机会大转移晚，一般不用于小活检标本和痰标本

  • SCLC

    低分化的神经内分泌肿瘤，病理表现为圆形或卵圆形小细胞，胞质少细胞变圆不清，内常含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，分泌物引起类癌综合征。以增值快速和早期广泛转移为特征，多为中央型，表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难，对化疗和放疗敏感

NSCLC/鳞癌 NSCLC/腺癌 SCLC/小细胞癌
可导致肺不张和阻塞性肺炎，易变性坏死形成癌性空洞（后壁偏心空洞，内壁凹凸不平），生长慢转移晚 最常见类型，多表现周围型远处转移较早 类癌综合征，恶化度高侵袭力强，远处转移早，化疗敏感，复发二线药物或复用一线

临床表现

  • 原发引起的症状体征

    咳嗽，早期，刺激性干咳，晚期支气管狭窄持续性咳嗽；痰血或咯血，多见中央型肺癌，侵犯大血管大咯血；气短和喘鸣，生长引起气道阻塞、转移引起淋巴结肿大或胸腔积液广泛侵犯时，可有呼吸困难气促喘息；胸部隐痛；组织坏死引起发热；消瘦食欲减退

  • 局部侵犯引起

    侵犯胸膜或胸壁产生不规则钝痛或隐痛；转移纵隔淋巴结后压迫喉返神经使声带麻痹声音嘶哑；侵犯或压迫食管吞咽困难；胸腔积液，心包积液；侵犯或压迫引起上腔静脉回流受阻，上肢颈面部水肿；肺尖部肺癌（Pancost 癌）压迫颈交感神经，引起患侧上睑下垂瞳孔缩小眼球内陷，额部胸壁少汗无汗，呈 Horner 综合征

  • 远处转移引起：可转移至任何器官系统，累计部位出现相应症状

  • 肺癌的胸外表现：非转移性的胸外表现，称为副癌综合征

影像表现

胸片分辨率低，不易检出微小结节和隐蔽部位病灶，对早期有一定局限性。中央型直接征象为一侧肺门类圆形阴影，边缘粗糙可有分叶或切迹，下缘可表现为倒 S 状阴影，间接征象表现为支气管阻塞症状（鳞癌）；周围型早期局限性小斑片状阴影，边缘不清密度较淡，易诊断为炎症，晚期阴影逐渐变大密度逐渐增高，常有分叶圆形或类圆形（腺癌）；肺癌癌性空洞表现为厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平

胸部 CT 可以有效发现早期肺癌，取代胸片成为最敏感的结节评估；MRI 旨在明确肿瘤和大血管之间的关系以及评估颅内转移，在小病灶敏感性不如 CT；骨核素闪烁显像可以了解有无骨转移，PET/PET-CT 发现早期肺癌和其他部位转移灶

诊断治疗

有临床症状怀疑的先通过影像学检查确定部位和转移、侵犯情况，然后行组织病理学诊断才可以确诊。鉴别诊断肺结核（典型结核体征右上肺薄壁空洞周围存在卫星灶、结核菌素试验阳性、抗结核治疗有效）、肺炎（阴影吸收缓慢或同一部位反复发生怀疑肺癌）、肺脓肿（起病急，全身症状严重，均匀片状阴影，空洞内可见气液平）

早期肺癌最佳治疗为手术治疗，NSCLC 早期推荐根治性手术切除、SCLC 就诊时一般有转移不推荐手术治疗；药物主要包括化疗 含铂的两药联合和靶向治疗 ，用于肺癌晚期或复发病人的治疗，SCLC 对化疗非常敏感、手术切除推荐辅助化疗；放疗通常联合化疗治疗，SCLC 敏感性最高其次鳞癌和腺癌

肺栓塞

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症 PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞，其中血栓栓塞最常见，主要来源于深静脉血栓形成 DVT，DVT 和 PTE 合称为静脉血栓栓塞症 VTE，任何导致静脉血栓瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素均为 VTE 的危险因素

病理机制

引起 PTE 的栓子多来源于下肢深静脉，特别是腘静脉上端到髂静脉段下肢近端深静脉，脱落后随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞，病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更常见，易发生于右侧和下肺叶

  • 血液动力学改变：栓塞导致肺动脉收缩，肺血管阻力增加压力升高，右心功能不全，继发左心功能受损心输出量下降，进而体循环低血压甚至休克，同时冠脉灌注下降诱发心肌缺血心绞痛
  • 气体交换障碍：肺泡无效腔增大，通气/血流比例失调，肺泡萎缩肺顺应性下降可出现肺不张，累计胸膜出现胸腔积液，继发呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气 低碳酸血症，肺功能衰竭
  • 肺梗死：PTE 后动脉支配区肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称为肺梗死，氧供较多发生概率小
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH：血管管腔狭窄闭塞，肺动脉压力进行性升高，继发右心室肥厚甚至右心衰竭

临床表现

PTE 症状多样缺乏特异性，临床所谓三联征：呼吸困难，胸痛，咯血

  • 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为最常见症状
  • 胸痛，胸膜炎性或心绞痛样疼痛
  • 晕厥，可为 PTE 唯一或首发症状
  • 烦躁不安、惊恐甚至濒死感
  • 咯血，常为少量咯血，大咯血少见（区分中央型肺癌）
  • 咳嗽，心悸

体征表现以呼吸急促最常见，可有发绀、肺部哮鸣音或细湿罗音，或并发胸腔积液体征，循环系统以右心功能不全伴左心衰体征常见，可伴发热多为低热。下肢深静脉血栓可无自觉症状和明显体征，表现为患肢肿胀周径增粗疼痛或压痛，行走后患肢易疲劳或肿胀加重

诊断分型

出现 PTE 临床症状，特别是有高危因素的患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、昏厥、休克，或出现 DVT 相关体征，疑似为 PTE，尽早行诊断性检查

  • 血浆 D-二聚体：纤溶过程标记物，升高对血栓形成具有很高的敏感性，对 PTE 无特异性多为排除 PTE
  • 血气分析：低氧血症伴低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压增大（无效腔增加）
  • ECG 或超声心动图：无特异性改变，多为左心衰后心动过速，与急性冠脉综合征鉴别，可有右室功能不全表现高度怀疑 PTE
  • 胸片：肺动脉阻塞症，区域纹理变细消失，透光度增加；肺动脉高压右心扩大，右下肺动脉干增宽或伴截断征，区域性膨隆不全；肺组织继发缺血性坏死，肺野局部片状阴影，楔形阴影，肺不张
  • 下肢深静脉检查：下肢超声检查是否存在 DVT

临床表现和初步检查提示 PTE 后，应安排 PTE 的确诊性检查，下列四项任一阳性即可确诊

  • CT 肺动脉造影 CTPA：PTE 的一线确诊手段，能准确发现段以上的肺动脉内血栓，表现为低密度软组织影被血流包围或完全充盈缺损，间接表现为肺野楔形密度增高影
  • 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：肺段分布的肺血流灌注缺损并于通气显像不匹配，对远端肺栓塞灵敏度高，可用于肾功衰和碘造影剂过敏
  • MRI：直接显示动脉内栓子及 PTE 所致的低灌注区，对肺段以下诊断价值有限，可用于妊娠
  • 肺动脉介入造影：PTE 诊断金标准，肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断，间接征象流动缓慢局部低灌注

急性肺血栓栓塞症可以 BP 水平（tnnd 仅作参考，休克早期血压不掉）进行分级，血流动力学稳定无心功能不全为低危 PTE；血流动力学稳定，但出现右心功能不全和心肌损伤（ECG 表现 ST-T 改变，心肌损伤指标阳性）为中危；休克和低血压，体循环收缩压＜ 90mmHg 或下降 40mmHg 持续 15min 以上为高危

鉴别 CHD（冠脉造影，AMI 时动态 ECG 和损伤物特征顶变化，可与 PTE 共存）、肺炎（全身感染症状，血常规血象改变，抗生素治疗有效）、主动脉夹层（HTN，且疼痛剧烈，胸片纵隔增宽，超声和 CT 可明确）

治疗原则

  • 一般处理支持治疗：心电监护卧床休息，避免用力以免 DVT 再次脱落，适当用镇静止痛药物对症治疗，吸氧避免低氧血症
  • 抗凝治疗：有效防止血栓在形成和复发，同时为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件，疑似即开始抗凝治疗，抗血小板药物无法满足
  • 溶栓治疗：主要适用于高危患者，中危无禁忌可以考虑，低危不考虑，时间窗一般为 14d 内，难以控制高血压、活动性出血或自发性颅内出血绝对禁忌
  • 血栓抽吸或血栓摘除术，放置腔静脉滤器，CTEPH 长期口服华法林

肺心病

肺源性心脏病简称肺心病，指由支气管-肺组织、胸廓、肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或功能改变的疾病，急性常见于大面积肺动脉栓塞

病因病生

  • COPD 多见，其次为哮喘支扩结核和间质病，胸廓运动障碍性疾病少见，肺血管收缩在低氧性肺动脉高压发挥最重要因素，缺氧、高碳酸血症、呼酸中毒使肺血管收缩痉挛
  • 长期慢性肺气肿、慢阻肺、支气管周围炎、血管重构和血栓形成可以使肺血管解剖结构改变（血管炎症纤维化改变、血管受压迫狭窄闭塞），形成肺循环血流动力学障碍
  • 慢性缺氧可以继发红细胞增多，缺氧可以继发水钠潴留，血液粘稠度和血容量增加可以导致继发动脉压增高。早期右心室肥厚代偿，晚期或急性加重失代偿后右心排出量下降右心室扩大右心衰竭

临表辅查

  • 代偿期咳嗽咳痰气促，活动后心悸困难乏力，劳力性呼吸困难，少有胸痛咯血区分左心衰

  • 早期不同程度发绀，P2>A2 三尖瓣区收缩期杂音或剑突下波动增强提示右心室肥厚

  • 失代偿期高碳酸血症表现，呼吸困难，表情淡漠神志恍惚瞻望，发绀明显球结膜充血水肿，颅内压升高，周围血管扩张表现

  • 右心衰竭期明显气促，心悸食欲匮乏，腹胀恶心，发绀明显，颈静脉怒张心率增快，肝颈静脉回流征阳性，肝大压痛下肢水肿

  • 胸片肺动脉高压征，右下肺动脉干增宽、肺动脉段凸出、心尖上抬，ECG 表现为右心肥厚，超声心动图提示右室扩大流出径增宽

  • 血气分析低氧血症甚至呼衰合并高碳酸血症，血常规 RBC 和 Hb 可升高

    右心肥厚 ECG 表现

    1. 额面平均电轴 ≥+90°
    2. V1 R/S≥1，V5 R/S≤1，V1R’+V5S’≥1.05mV，aVR R/S 或 R/Q≥1
    3. V1-V3 呈 QS、Qr（病理 Q 波类似心梗）
    4. 肺型 P 波

    超声心动图提示肺动脉高压

    1. 右心室流出道内径 ≥30mm，右肺动脉内径 ≥18mm 或肺动脉干 ≥20mm
    2. 右心室内径 ≥20mm，右心室前壁厚度 ≥5mm
    3. 左、右心室内径比值＜ 2，右室流出道/左室内径＞ 1.4

诊断治疗

既往有慢性肺疾病病史，出现右心室功能不全征象，行影像学表现可有右心器质性改变可下诊断。鉴别 CHD（左心室肥厚为主，CTA 鉴别）、风心病（鉴别三尖瓣关闭不全，风心病原发症状明显）。治疗以控制或改善感染，呼吸支持，纠正缺氧和二氧化碳潴留，减缓呼吸衰竭（扩张支气管、祛痰、必要时正压通气）和心力衰竭为主，防治肺性脑病（缺氧高碳酸血症中枢先兴奋后抑制）酸碱失衡电解质紊乱心律失常

胸膜疾病

胸膜分为脏胸膜（覆盖肺表面，肺循环血供，无感觉神经）和壁胸膜（覆盖于肋骨膈肌，体循环血供，含有感觉神经和淋巴），两者相互连续，闭合形成胸膜腔

胸腔积液

  • 病因机制

    生成和吸收和胸膜的血供和淋巴管引流有关，液体从壁层胸膜滤出到胸膜腔，体循环淤积静水压增高、胸膜毛细血管胶体渗透压降低产生漏出液（避免胸腔穿刺，透明清亮静置不凝固，比重低细胞少，淋巴和间质为主），胸膜通透性增加、壁层胸膜淋巴引流障碍产生渗出液（必须做胸腔穿刺，草黄色浑浊，易有凝块，比重较高细胞多，白细胞为主成分不同提示原发病不一）

  • 临表辅查

    300-500ml 症状不明显可有摩擦音，大量积液心悸呼吸困难，多伴有胸痛咳嗽，语颤减弱呼吸音减弱消失。结核引起多见年轻人，胸痛随着积液增加可缓解；恶性积液多见于中老年人，隐痛无发热；炎性可有咳嗽咳痰发热；心力衰竭和肝脓肿原发灶症状

    实验室检查以诊断性胸腔穿刺为主，同时可明确液体性质：血性呈洗肉水或静脉血样多见肿瘤结核和肺栓塞，穿刺亦可引起，RBC100+时考虑；乳状多为乳糜胸，甘油三酯增高胆固醇不高；巧克力色考虑阿米巴；厌氧菌感染伴有恶臭；恶行胸腔积液可检出肿瘤

    生化分析可提供依据：pH<7.0 脓胸以及食管破裂，类肺炎病变范围广葡糖和 pH 均低，或提示肿瘤广泛浸润；渗出液蛋白质和乳酸脱氢酶 LDH 含量较高，LDH 反应胸膜炎症指标，漏出液蛋白质以白蛋白为主；淀粉酶提示胰腺炎和肿瘤（淀粉同工酶特异度高），结核性胸膜炎 腺苷脱氨酶 ADA 增高 敏感特异性高区分 HIV

    影像学特异度高，胸片为首选，由少及多可表现肋膈角变钝、向上向外的弧形上缘积液影，平躺液体散开肺野透亮度减低，大量积液和气液平有特殊意义。CT 可显示少量积液，在于诊断鉴别癌症，超声探测胸腔积液灵敏度高定位准确，用于估计量协助胸腔穿刺

  • 诊断

    1. 确定有无，一般经过影像学检查可以诊断，体征区分胸膜增厚
    2. 区分漏出渗出，依靠比重、蛋白含量、白细胞数区分性质，较小的为漏出液（血浆样）
    3. 寻找病因：穿刺定性，漏出液多继发疾病，渗出以结核胸膜炎（先干性后胸水，淋巴为主）、肺部感染性疾病（WBC 升高中性粒为主，呈草黄色或脓性）和恶性胸腔积液（恶性肿瘤侵犯胸膜）为主

  • 治疗

    病因治疗为主，漏出液在病因治疗后一般可吸收。结核性胸膜炎需要抽尽胸腔积液，每周 2-3 次，首次 700 后续每次 1000，过快容易肺水肿和循环衰竭，量大时可以服用 GC 防止胸膜粘连。类肺炎性一般量少抗生素治疗可消失，脓胸控制感染引流和促使肺复张。恶行胸腔积液可抽尽后注入抗肿瘤药物或注入胸膜粘连剂减缓胸腔积液的产生

气胸

气体进入胸膜腔成为气胸，正常情况为负压维持肺扩张，气胸表现为肺容积缩小，肺活量降低限制性通气功能障碍，Q/A 比例减小出现低氧血症，大量气胸会对心脏和血管产生压迫，EF 减小甚至休克，张力性气胸可引起纵隔移位循环障碍窒息死亡

  • 临床类型

    1. 闭合性：破口小随肺萎缩闭合，空气不能再进入，可接近大气压
    2. 开放性：破口持续开放，空气自由进出，在大气压上下波动抽气后回升，纵隔左右摆动
    3. 张力性：单向活瓣气体只进不出，压力持续升高纵隔健侧移位，需紧急抢救

  • 临床表现

    起病急骤，突感一侧胸痛，针刺或刀割样，持续时间短暂之后继发胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。少量气胸体征不明显，大量气胸呼吸运动与语颤减弱，听诊呼吸音减弱消失，叩诊过清音或鼓音心浊音界和肝界缩小。呼吸频率 24 次分以下，心律 60-120，血压正常血氧饱和大于 90%为稳定型

  • 辅助检查

    胸片气胸线，局限性包裹气胸，气液平面，CT 胸膜腔内出现极低密度气体影伴肺组织不同程度萎缩，急症时可在胸腔体征最明显处穿刺抽出气体即可诊断

  • 治疗

    小量稳定型保守治疗，气体多压迫重积极处理：穿刺抽气适用于闭合性气胸，每次不得超过 1000ml，张力性气胸先变成闭合性再处理；不稳定型呼吸困难肺压缩明显采用胸腔闭式引流，成功导管持续冒出气泡呼吸困难迅速缓解，注意防止并发液体反流和肺部感染

呼吸衰竭

呼吸衰竭使指各种原因引起的肺通气和 或肺换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴 或不伴高碳酸血症，临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：海平面、静息、呼吸空气条件下，PaO2 ＜ 60mmHg，伴或不伴 PaCO2 ＞ 50mmHg 诊断为呼吸衰竭

分类

按照动脉血气分类：I 型低氧型呼吸衰竭（PaCO2 正常，多见于肺换气功能障碍，多伴有循环系统疾病或感染），II 型高碳酸血症型呼吸衰竭（低氧伴 PaCO2 ＞ 50mmHg，通气功能障碍，低氧血症较高碳酸血症严重则通气换气均障碍）

按照发病急缓分类：急性呼衰（突发疾病，肺通气和或肺换气严重障碍，短时间内发生呼衰，机体不能很快代偿危及生命），慢性呼衰（COPD 常见，早期出现低氧和高碳酸但能被机体代偿维持 pH 稳定，可在慢性呼衰基础上合并急性加重）

病理生理

主要症状发生的原因为各类病因导致的肺通气不足、弥散障碍、Q/A 失调、动静脉分流、耗氧量上升，单一症状少见多联合先后起作用

  1. 有效通气量小于 4L/min，氧气分压下降二氧化碳分压上升
  2. 气体通过膜弥散过程障碍，氧气弥散能力小于二氧化碳，多以低氧血症为主
  3. 生理 Q/A 约为 0.8，血流分流和无效腔会导致 Q/A 失调，通常以低氧血症为主
  4. 解剖分流是 Q/A 特例多见于动静脉瘘，提高吸入痒浓度不能提高 PaO2
  5. 应激状态耗氧量显著增加，同时伴有通气功能障碍时会有显著低氧血症

主要症状会对机体系统脏器的代谢功能结构产生影响，早期尚可代偿晚期会并发多器官衰竭

  1. 中枢神经系统：对缺氧敏感，低于 60 即可产生症状，CO2 潴留表现为先轻度兴奋后中枢抑制，缺氧和 CO2 潴留所致的精神障碍综合征合称为肺性脑病，又称 CO2 麻醉，二者均会导致脑血流量增加代偿，引起脑组织充血水肿颅内压升高
  2. 循环系统：早期心率升高肌力增强代偿，一定程度兴奋交感系统收缩外周血管，严重缺氧和 CO2 潴留可直接抑制心血管中枢，导致心脏活动抑制血管扩张血压下降心律失常问题，心肌缺氧敏感性较高，轻度既有 ECG 表现
  3. 呼吸系统：低氧兴奋化学感受器反射性兴奋呼吸中枢、CO2 是呼吸中枢兴奋剂升高会深快呼吸，严重缺氧和过高 PaCO2 会抑制呼吸中枢呼吸运动，此时靠低氧对外周化学感受器兴奋维持，不能吸入高浓度氧
  4. 酸碱失衡电解质紊乱：血 PaCO2 升高 pH 下降发生呼酸中毒，持续缺氧影响代谢乳酸合成增多导致代酸中毒，导致意识障碍心律失常，继发细胞内酸中毒和高钾血症；慢性呼衰可通过肾减少排出 HCO3-代偿，呼酸合并代碱，易发生低氯血症

急性呼衰

主要表现为低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍

  • 临床表现

    呼吸困难（最早发生，早期兴奋中枢频率增快，晚期抑制，辅助肌增强出现三凹征），发绀（SaO2 低于 90%发生中央型发绀，与 Hb 有关，休克可导致外周型发绀），精神系统（缺氧精神错乱躁狂，CO2 潴留嗜睡淡漠），循环系统（心动过速，失代偿出现心肌损伤），泌尿消化系统

  • 诊断：临床表现和血气分析（PaCO2 升高 pH 正常代偿呼酸，pH 降低失代偿呼酸），辅助检查对明确病因有意义

  • 治疗

    呼吸支持，保持呼吸道通畅纠正缺氧（I 型较高浓度给氧，II 型保证血氧分压 60 前提下降低氧浓度＜ 35%）改善通气（机械正压通气）；积极处理原发病和诱因；支持治疗（呼吸兴奋剂 多沙普伦）和替代治疗（ECMO）

心内总论

心脏结构

心脏传导系统

  • 窦房结：正常起搏点，上腔静脉入口和右心房后壁交界处，起搏频率为 60-100 次/分，P 细胞起搏 T 细胞传导，血供右冠或左冠回旋支
  • 结间束：链接窦房结和房室结，分成前中后三束，起传导作用
  • 房室结：房间隔右后下部，重要的次级起搏点，频率为 40-60 次每分，血供来自右冠
  • 希氏束：起自房室结下缘，穿越中央纤维体后走行室间隔最后分为左右两支，室间隔左室面为心脏最先激动部位
  • 浦肯野纤维网：希氏束左右束支终末部分，潜行于心内膜下，血供来自冠脉前降支和后降支

窦房结-结间束和心房肌-房室结（传导缓慢）和左心房希氏束-束支和浦肯野（传导极快，同时激动）-心外膜

心脏生理

  • 心电基础

  • 心音基础

    第一心音(S1)主要是由于二尖瓣和三尖瓣关闭时，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音，S1 标志着心室收缩(收缩期)的开始；第二心音(S2)主要是由于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起瓣膜振动所致，S2 标志心室舒张(舒张期)的开始；注意，虽然 S1 和 S2 都是由两种瓣膜振动产生的，但是瓣膜几乎是同时关闭，人耳很难听到其中的差别，所以我们一般听到的 S1 和 S2 都是两种瓣膜同时关闭合成的一个音。

程度 原因
大咯血 严重 MS，左心房压力突然升高，肺静脉压升高支气管静脉破裂出血
痰中带血，血痰 伴随夜间阵发性呼吸困难，支气管炎、肺炎、肺充血和肺毛细血管破裂
冻胶状暗红色痰 肺梗死，MS 合并 HF 的晚期并发症
粉红色泡沫痰 急性肺水肿，毛细血管破裂所致

心力衰竭

概论

  • 类型

    1. 发病部位分为左心衰（左心失代偿，肺淤血为特征，临床常见），右心衰（有心器质病变，体循环淤血为特征）和全心衰竭（左心衰后肺动脉压力升高至右心衰）
    2. 起病急骤分为慢性心衰 CHF（缓慢发病，有代偿机制）和急性心衰 AHF（急性的器质性心肌病变或心律失常，心功能快速进展到失代偿期）
    3. LVEF 分为 HFrEF（EF ＜ 40%）和 HFpEF（EF≥50% ，通常存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高舒张能力受损的器质性表现）

  • 病因

    1. 心肌损害：CAD，炎症或免疫疾病等导致的原发心肌损伤；内分泌疾病，结缔组织病，心脏毒性药物导致的继发性心肌损伤
    2. 心负荷过重：HTN 等射血阻力增加，心室壁肥厚代偿到失代偿；瓣膜关闭不全，CHD 等反流容量负荷增加，心室扩张代偿到失代偿
    3. 前负荷不足：二狭，心包压塞，限制性心肌病，缩窄性心包炎等引起心室充盈受限

  • 诱因：感染（最常见 CHF 急性发作），心律失常，负荷增加，应激状态，治疗不当

  • 病生

    心肌损伤 -> 病理性重塑 -> 器质性改变 -> 神经体液机制影响 -> 细胞凋亡和心肌纤维化

    1. Frank-Starling 机制

      增加前负荷，增加回心血量，增加心排血量；失代偿出现循环淤血

    2. 神经体液机制

      交感兴奋提高心率增加心排血量，使耗氧量增加同时 NE 促使心肌细胞凋亡，另可促心律失常；RAAS 激活收缩外周血管保证心脑灌注，促进水钠潴留增加前负荷，促进心脏和血管重塑，加重损伤；其他体液因子如精氨酸加压素 AVP 和心脑钠肽 ANP/BNP

    3. 心室重塑

      代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等发生变化，心肌细胞能量供应不足和利用障碍也是失代偿发生的影响因素

CHF

慢性心力衰竭，心血管疾病终末期表现和最主要的死因，HTN 和 CAD 已经成为最主要病因

  • 临表

    1. 左心衰竭

      症状

      1. 不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿
      2. 咳嗽，咳痰，咯血：肺淤血咳出白色浆液性泡沫痰，偶尔可见痰中带血丝，肺水肿出现粉红色泡沫样痰
      3. 乏力，疲惫，头晕心慌，心率加快
      4. 少尿，肾功能不全：左心衰血液再分配首先减少肾血流量，长期血流量减少出现血尿素氮和肌酐升高

      体征

      1. 肺部湿性啰音：排除肺部感染外，出现底部直至全肺的湿性啰音
      2. 心音异常：右心室代偿性扩大，肺动脉瓣第二心音亢进，出现第三或第四心音奔马律

    2. 右心衰竭

      症状

      1. 消化道症状：消化系统淤血引起腹胀，食欲缺乏，恶心，呕吐
      2. 劳力性呼吸困难

      体征

      1. 水肿：低垂部位，对称性凹陷性水肿
      2. 颈静脉症：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流症阳性
      3. 肝大：淤血肿大，压痛，可致心源性肝硬化
      4. 三尖瓣关闭不全反流性杂音

    3. 全心衰竭

      阵发性呼吸困难有所减轻，主要表现为左心衰竭心排血量减少的症状和体征

  • 分期分级

    1. 分期

      A 前心衰：有潜在因素，无器质性改变和临床表现

      B 前临床心衰：有器质性改变，无临床表现

      C 临床心衰：有临床心衰表现和器质性改变

      D 难治性终末期心衰：有较为严重的临床表现

    2. 分级（NYHA 分级）

      I 日常活动不受限（冲刺 HF）

      II 一般活动下出现 HF，休息无自觉症状（跑步 HF）

      III 活动明显受限，低于一般活动出现 HF（走路 HF）

      IV 休息状态下也存在 HF，活动后加剧（卧床 HF）

  • 辅助检查

    1. 实验室检查

      利钠肽（常 BNP）是 HF 诊断和风险评估的重要指标，未治疗正常可排除 HF；肌钙蛋白明确是否存在冠脉综合征；常规血尿，肝肾功，甲状腺功能也需要重视；ECG 一般无特异性表现

    2. 影像学

      超声心动图是最主要的仪器检查，评价器质病变和新功能，多普勒超声是临床最实用诊断舒张功能的方法；X-Ray 主要用于评估左心衰竭肺水肿，同时鉴别肺部疾病导致的呼吸困难；冠脉造影（CAG）有 CAD 和心肌缺血症状行

  • 诊断鉴别

    HF 下诊断：病因+结构改变+功能改变+心功分级

    1，风湿性心脏病[病因]
    2，二尖瓣狭窄伴关闭不全[病理]
    3，左心功能不全[病生]
    4，心功能 III 级[分级]

    诊断必须在原有基础心脏病的证据+循环淤血的表现。BNP 可作为诊断依据，鉴别呼吸困难的原因。判断原发病和及时明确并发症，关注病人预后水平

    鉴别：支气管哮喘（过敏史，白色脓痰，BNP），心包积液缩窄性心包炎（超声心动图 CMR），肝硬化（肝颈静脉回流症）

  • 治疗

    无法根治，心脏病变的终末期改变，只能缓解临床症状。需进行严格的进出量管理，3d 内体征增加 2kg 上利尿剂，控制饮食 1.5-2L/d。长期卧床容易形成静脉血栓，不诱发 HF 鼓励运动。同时进行病因治疗，消除诱因。

    药物治疗

    1. 利尿剂：改善临床症状的基石，唯一能控制体液潴留，原则上在 CHF 急性发作和明显潴留时应用。

      袢利尿剂小剂量（20mg qd.）起逐渐加量，缓解后最小剂量维持，注意监测血钾；噻嗪类利尿剂轻度首选（12.5-20mg qd）起逐渐加量，长期影响糖、脂肪代谢；保钾利尿剂多与上述连用加强药效，长期易电解质紊乱；AVP-R 拮抗剂可治疗低钠血症的 HF

    2. RAAS 抑制剂

      ACEI，抑制 ACE 减少血管紧张素 II 生成抑制 RAAS，扩血管效应，改善心室重塑。从小剂量开始，耐受逐渐加量，1-2wk 检测肾功+血钾

      ARB，全面阻断血管紧张素与受体结合，阻断 RAS 效应，心衰首选 ACEI，不耐受选 ARB，不主张连用

      ARNI，抑制血管收缩，改善心肌重构，新药，临床一线用药

      螺内酯，保钾利尿剂，阻断醛固酮效应抑制心血管重塑，EF≤35%，心功 III-IV 级，AMI 后推荐

    3. β 阻剂：抑制交感神经激活对 HF 代偿的不利作用，小剂量服用逐渐加量，2-3mo 起效，维持清晨心率 55-60 即可，在血压允许的范围内尽可能持续

    4. 正性肌力（洋地黄类和非洋地黄类）：显著减轻轻中度病人的临床症状，对生存率无明显改变，伴有心房颤动/扑动的收缩性 HF 是最佳指证。过度、长期使用扩大能量供需矛盾，加重心肌损害，增加死亡率

    5. 伊伐布雷定：减慢心率延长收缩期，对传导，复极和肌力无影响

    非药物治疗主要有心脏再同步化治疗（CRT），左室辅助装置（LVAD）等

AHF

  • 分型

    • 左心衰竭：心排血量骤降肺循环压力骤增，急性肺淤血、肺水肿、组织器官灌注不足、心源性休克
    • 右心衰竭：收缩力下降，前后负荷突然加重

    AHF 严重程度分型（killip 分级）

    I 无心力衰竭临床症状和体征

    II 有症状体征，肺 50%以下湿性啰音，第三心音奔马律

    III 严重体征，严重肺水肿，肺 50%以上湿性啰音

    IV 心源性休克

  • 临表

    突发呼吸困难，坐位呼吸，面色灰白发绀，大汗烦躁，频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰，早期一过性高血压晚期血压持续下降直至休克，快速进展到急性肺水肿，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，律快，影像学表现急性肺水肿

    心源性休克：持续低血压，收缩压 90mmHg 持续 30min 以上，PCWP≥18mmHg，CI≤2.2，伴有组织低灌注表现，意识障碍合并代酸

  • 诊断治疗

    缺氧和严重呼吸困难是致命表现，改变体位双腿下垂减少回流、立刻高流量给氧，镇静、快速利尿（呋塞米 iv20-40mg）、氨茶碱减少支气管痉挛、洋地黄用于心动过速伴收缩功能不全，外周血管扩张剂（硝普纳，硝酸酯类，α 阻剂），正性肌力，血管收缩（AD 用于正性肌力无效的休克）

心律失常

正常心脏起搏点窦房结 SAN，以一定速率转导至心房和心室，协调各部分同步收缩，形成一次心搏成为正常心律，心律失常是心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。异位起搏分为被动性逸搏（上级起搏点失效，二联律三联律，3 次以上称为心律）、主动性期前收缩（起搏频率大于上级起搏点夺获心律）和快速型心律失常（过速、扑动、颤动）；传导异常分为传导阻滞（一度传导缓慢间期延长、二度延迟间歇性延长 莫氏 I 度/文氏或间歇性传导不能下行 莫氏 II 度、三度所有传导不能下行）、折返激动（三个必备：折返环路、单向阻滞、缓慢传导）和传导路径异常（预激综合征）

窦性失常

正常心率 60-100 次每分，关注 ECG：PP 间期、PR 间期

窦性过速：大于 100 次每分，病理状态甲亢贫血 HF 心肌缺血应用神经受体激动药，通常逐渐开始或终止，维持在 100-150 次每分，积极处理原发病，必要时可给 β 阻剂或非二氢吡啶 CCB

窦性过缓：小于 60 次每分常伴窦性心律不齐，病理颅内疾病缺氧低温甲减梗阻黄疸，以及神经受体抑制药窦房结缺血，无症状通常不需要治疗，过慢可给阿托品或异丙肾上腺素

窦性停搏：常见急性下壁心肌梗死（窦房结缺血）迷走张力增高，以及洋地黄乙酰胆碱类药物，快速 CPR 或电复律

病态窦房结综合征：SSS，窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常表现，主要为持续显著心动过缓甚至停搏，慢-快综合征（过缓-房速交替发作）。甲减、脑血管事件、高血钾、窦房结缺血均可导致 SSS，迷走张力增高和负性心律药物也可表现为 SSS 注意鉴别，临表主要为心动过缓组织灌注不足表现，过速则表现为心悸心绞痛。有症状的均接受起搏器治疗，不能单一使用抗心律失常药物会加重过缓，起搏器后则无顾忌，快速型矫正后慢速型一般缓解

房性失常

关注 ECG：P 波、PR 间期

房性期前收缩：心悸，胸闷乏力，P 波提前发生且形态有改变，PR 间期延长，QRS 可不出现（不应期）或呈室上性，消除诱因为主无症状不需要治疗

房速：起源于心房且无房室结参与维持的心动过速，是严重肺疾病常见的心律失常多转归为房颤，头晕胸痛憋气发力，甚至晕厥心肌缺血肺水肿。局灶性房速率 150-200 分，二度房室阻滞或 2:1 下传，P 波形态相同异于窦性存在等电位线，心率有一个逐渐加速的开始，刺激迷走不能终止反而加重房室阻滞；多源性形态各异 P 波和 PR 间期，房速率 100-130 分，大多数能下传，心室率不规则。高于 140 分或洋地黄中度需紧急治疗，去除病因诱因，常规治疗[^1]

房扑：多见于器质性心脏病如风心病 CHD HTN 心肌病和心房扩大等，症状表现与心室率有关，心室率过高（超过 150 次分）出现心绞痛和 HF，不稳定易转变，亦可产生心房血栓。P 波消失转变为振幅间距相等有规律的锯齿状扑动波 F 波，等电位线消失，房速率 250-350 分，多以 2:1 或 4:1 下传，QRS 波表现正常差异传导表现异常。常规治疗[^1]，导管消融可根治

房颤 AF：最常见心律失常之一，快速无序的颤动波，引起心室率紊乱、心功能恶化受损、附壁血栓形成，多见器质性心脏病。临床表现类似于房颤，易并发死于血栓栓塞，一般不造成心脏骤停，房颤并发心动过速或房室传导阻滞常见于洋地黄中毒。P 波消失转为小而不规则的基线波动，振幅间距不等 f 波，房速率 350-600 次分，心室率不规则，QRS 波形正常，差异传导表现异常。治疗以抗凝为主，合并瓣膜疾病应用华法林维持 INR 2.0-3.0，新型抗凝药物主要应用于非瓣膜疾病 AF，常规治疗[^1]，HF 或血压下降紧急电复律，症状明显且药物无效行导管消融

[^1]: 房性心动过速常规治疗：β 阻剂 CCB（非二氢吡啶类）洋地黄减慢心室率，转复窦性 IA IC III 类药物，血流动力学不稳定直流电复律，进行抗凝治疗

室性失常

关注 ECG：QRS 波群，ST 段，T 波

室性期前收缩：最常见心律失常，可孤立或规律出现，希氏束分叉下过早发生的，提前使心肌除极的心搏，生理可见，器质性心脏病常见，表现为心悸心跳或停跳感，无特异性症状。提前发生 QRS 宽大畸形，ST 段和 T 波方向与 QRS 主波相反，配对间期（期前收缩与窦性搏动间期）恒定，后面可出现完全性代偿间歇。无症状一般不进行处理，症状明显用 β 阻剂和 CCB，禁用 I A 类有致心律失常风险

室速：希氏束分支以下或心室肌的连续 3 个及以上的异位心搏，常发生于各类器质性心脏病 CHD 心肌病 HF 二尖瓣脱垂等，症状各异，非持续性（小于 30s 自行停止）无症状持续性（大于 30s 需药物或电复律）常有血液动力学改变和心肌缺血。3+期前收缩连续出现，心室率 100-250 次分，QRS 节律规整或略不规则，房室分离偶见逆行夺获心房，室上性偶有夺获心室波形介于窦性和室速，心室夺获与室性融合波存在可证实室速。治疗以终止室速和预防为主，利多卡因、β 阻剂、胺碘酮 iv，低血压迅速电复律后继续静推药物，洋地黄中毒不宜用电复律

室上速 SVT 室速 VT
P 波与 QRS 波相关，呈 1:1 房室分离，刺激迷走有一定作用 可见室性融合波，可见心室逆行夺获，房室分离

室扑室颤：致死性的心律失常，最易诱发心脏骤停，常见于缺血性心脏病。室扑呈正弦图形 QRS 单波形宽大规则，室速率 150-300 次分有时难于室速辨别。室颤波形振幅频率及其紊乱，无法辨别各波形，持续时间短且心电活动可迅速消失。

传导阻滞

传导阻滞是由解剖或机能失常造成的永久性或暂时性冲动传导异常，可发生于传导系统的任何水平。一度阻滞的传导时间延长，表现为间期固定时延；二度 I 型传到时间进行性延长直到一次传导不能下行，表现为间期进行性增加然后一次无传导；二度 II 型间歇出现传导阻滞，表现为偶有激动无法下行；三度完全性阻滞全部冲动不能穿导，表现为分离性运动

房室阻滞：发生在房室结希氏束及束支等部位，可出现生理异常，器质性病变高钾血症和洋地黄中毒病理，心室率过慢可导致脑缺血暂时性意识丧失甚至抽搐（Adams-Stokes 综合征）。一度无明显症状，PR 间期延长 QRS 多正常；二度 I 型第一心音逐渐减弱，P 波规律出现 PR 间期进行性延长直到脱漏，常见传导为 3:2 或 5:4，QRS 多正常；二度 II 型 PR 间期恒定部分 P 波后无 QRS 波群，QRS 正常则阻滞为房室结增宽异常则阻滞为希氏束-浦肯野，2 个以上 P 波无法下传为高度房室阻滞；三度房室分离，心室率视起搏点表现为 40 以下（室内远端起搏、QRS 增宽不稳定）或 40-60 次分（希氏束及近端、QRS 正常稳定）。二度 II 型或三度给予起搏治疗，阿托品（0.5-2.0 iv）适用于房室结阻滞，异丙肾上腺素（1-4 iv gtt）使用任何部位 AMI 禁用

室内阻滞：希氏束分叉以下部位（右束支、左前支、左后支）的传导阻滞，左前支（HF、AMI）和右束支（房缺、肺心病）多见，QRS 增宽，不完全阻滞则无 d。右束支 RBBB：V1V2 面向导联 R’出现双峰，V5V6 背向导联 S 波宽阔，T 波与 QRS 相反。左束支 LBBB：面向导联 V5V6 宽大顶部切迹且无 Q 波、T 波与 QRS 相反，背向导联 V1V2 呈 QS 波形 S 波宽大

药物治疗

注意病因和诱因的处理，只有直接导致明显症状、血流动力学障碍、引起致命危险的恶行心律失常需要针对药物治疗，无明显症状的一般不需要药物，注意不良反应，药物治疗导致新的心律失常或加重称为致心律失常作用。

预激综合征禁忌 β 阻剂、CCB、洋地黄，尖端扭转型首选镁盐，心室纤颤首选电除颤电复律

  • I 类阻滞快速 Na 通道

    • I A：减慢零相上升速度延长动作电位时延（奎尼丁 可诱发致命心动过速，普鲁卡因胺，丙吡胺）
    • I B：不减缓上升速度，缩短动作电位时延（利多卡因，苯妥英钠，美西律）
    • I C：减缓上升速度轻度延长动作电位时延（恩卡尼，弗卡尼，普罗帕酮）

  • II 类 β 阻剂：目前明确可以改善长期预后（美托洛尔，阿替洛尔），可用 AMI 扩血管效应

  • III 类 阻滞钾通道和延长复极：抗广谱心律失常（胺碘酮，索他洛尔）

  • IV 类 CCB：一般使用非二氢吡啶类，维拉帕米，地尔硫卓

  • 其他药物：洋地黄（地高辛、毛花苷丙），阿托品，异丙肾上腺素，伊伐布雷定

AS/CHD

AS

  • 受累动脉的病变先从内膜开始，先后出现脂质聚集、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退化和钙化，在此基础上并发斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成，沉积的脂质外观呈黄色粥样
  • 脂质代谢异常为最重要危险因素，常见于高胆固醇血症（TC、TG、LDL-C、VLDL-C、载脂蛋白 B 升高，HDL-C、载脂蛋白 A 降低），HTN 也是高危诱因（内皮细胞损伤 LDL-C 进入），DM 和糖耐量异常，肥胖
  • 发病机制：LDL-C 进入管壁内膜氧化；炎性细胞吞噬转变为泡沫细胞，形成粥样硬化病变脂质条纹，分泌因子促使斑块生长；平滑肌迁移内膜并增长，吞噬脂质成为泡沫细胞或构成斑块基质；脂质条纹演变为纤维脂肪病变及纤维斑块。多受累大型动脉（主动脉）和中型动脉（冠状和脑常见，肢体、肾和肠系膜次之），根据纤维帽和脂质池的大小分为稳定型和不稳定型
  • 主动脉粥样硬化可导致收缩压升高和脉压增宽，肾动脉可导致顽固性低血压

冠心病 CHD

冠状动脉发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病，根据发病特点分为慢性冠脉疾病 CAD/慢性心肌缺血综合征 CIS（稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病）、急性冠状动脉综合征 ACS（不稳定型心绞痛 UA、非 ST 段抬高型心肌梗死 NSTEMI、ST 段抬高型心肌梗死 STEMI）

暂时性的心肌缺血缺氧诱发心绞痛，长时间引起心肌梗死，心肌摄氧接近最大值故储备能力只有提高冠状动脉的血流量，稳定型在存在显著固定狭窄（50-75%）安静能代偿活动出现心绞痛发作，不稳定易破裂继发血栓或冠脉痉挛

由于冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。

  • 冠状动脉 - 百度百科

稳定型心绞痛

  • 病因病理

    冠脉狭窄或部分闭塞，残存血供不足以满足心肌对血液的需求。发作前常有血压增高、心率增快和肺血管的变化，心肺顺应性降低；发作时出现左心收缩功能障碍，室壁收缩不协调或收缩减弱，休息或服用硝酸酯制剂后疼痛可消失

  • 临表辅查

    因为劳力负荷增加出现心绞痛，在劳力或激动当时而非之后，典型者可因为诱因重复发生，多为 3-5 分钟，前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，发作时律快压高，焦虑冷汗

    血生化无临床意义，查心肌损伤标志物可鉴别 ACS，发作时 ECG 表现 ST 压低缓解后恢复，亦可作负荷试验 ST 段压低 1mm+，持续 1min+，间隔 1min+可诊断。CT 冠脉成像 CTA 阴性预测，冠脉造影 CAG 诊断金标准

  • 治疗

    发作时休息，舌下含服硝酸酯制剂；β 阻剂负性心率降低需氧、CCB 负性肌力扩血管、硝酸酯类扩血管；抗凝血、他汀类降脂药物（LDL-C 降至 1.8mmol/L 以下水平，注意肝脏损害）、ACEI/ARB；血管重建（经皮冠状动脉介入治疗 PCI、冠脉旁路移植术 CABG）

急性冠脉综合征 ACS

ACS 一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成，血小板激活起较为重要的作用。心绞痛变更历程：CIS（稳定型 慢性缺血）、UA（症状无法缓解）、NSTEMI（出现缺血缺氧坏死）、STEMI（严重持久 AMI）

UA/NSTEMI

  • 病因病理

    伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞导致的非 ST 段抬高型 急性 冠脉综合征 NSTEACS。UA 不稳定斑块上血小板聚集，血栓形成，动脉痉挛收缩，微血管栓塞导致急性或亚急性心肌缺氧缺血加重，可由劳力负荷诱发但休息不能缓解，NSTEMI 常因持续性缺血导致心肌坏死，出现灶性或心内膜下心肌坏死

  • 临表辅查

    与稳定型类似，但程度更重持续时间更长，或稳定型突然加重、伴随新的症状、休息不能缓解，常规含服硝酸酯类药物无法缓解。发作时 ECG 一过性 ST 段（升高或压低）和 T 波（低平或倒置）改变，一般ST 变化范围 ≥0.1mv严重表现，持续 12hr 以上诊断为 NSTEMI

    心肌标志物可评估心肌损伤，心脏肌钙蛋白 cTn 更敏感可靠，症状发生 24hr 内 cTn 超过正常 99%即可诊断为 NSTEMI，UA 主要依靠临床表现以及 ST-T 的动态表现

  • 诊断

    典型心绞痛症状

    典型 ECG 改变：新发或一过性 ST 压低 0.1mv 以上，或 T 波倒置 0.2mv 以上

    心肌损伤标志物：cTn T/I 或 CK-MB 测定

    影像学诊断或 CAG

  • 治疗

    低危患者可负荷试验后决定是否住院，常规卧床休息，可给镇静剂，维持 SaO2 ＞ 90%，积极处理高代谢性疾病

    抗心肌缺血药物（硝酸酯类短时大剂量或 iv gtt，直至症状缓解或出现明显副作用；β 阻剂主张口服，高危可 iv；CCB 足量前者联合给药无缓解给长效 CCB）、抗血小板药物（COX-抑制剂、P2Y12 受体抑制剂等）、抗凝治疗（低分子肝素首选、普通肝素冲击后维持）、冠脉血运重建

STEMI

  • 病因病理

    急性心肌缺血性坏死，在 CHD 基础上血供急剧减少或中断，相应心肌严重而持久地缺血所致，AS 基础上血管管腔急性闭塞，持续时间 20-30 分钟以上即可发生急性心肌梗死 AMI。绝大多数都是斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，晨起交感活性高、高脂肪摄入和劳力负荷诱发

    STEMI 后 发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠脉灌注进一步降低，心肌坏死范围增大。20-30 分钟开始坏死，1-2hr 绝大部分凝固性坏死，间质充血水肿炎性浸润，坏死组织 1-2wk 吸收并逐渐纤维化，6-8wk 瘢痕愈合称为陈旧性心肌梗死，心房心肌梗死少见

    病生表现为左心室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化，大面积 MI 发生泵衰竭（心源性休克或急性肺水肿），MI 后续改变以心室重塑为主

    当斑块发生破裂、脂质暴露于管腔之中时，就会形成血栓，此时如果血栓完全阻塞了管腔，即为 STEMI，患者除典型的临床症状以外，心电图还会出现 ST 段抬高；如果血栓造成了管腔不完全闭塞，即为 NSTEMI，患者除临床症状外会出现心电图 ST 段压低。这是 STEMI 与 NSTEMI 的基本病理学差异。

    从梗死面积来讲，由于 STEMI 患者的管腔完全闭塞，其远端血供会暂时完全丧失，导致其心肌丢失或损失大于 NSTEMI 患者，心肌梗死面积也会远大于 NSTEMI；STEMI 患者心电图中的 ST 段抬高，伴或不伴病理性 Q 波；患者心肌梗死的程度还可通过肌钙蛋白、心肌酶增高进行评估；因为 STEMI 患者梗死面积更大，所以其左心局部和总体功能减退更加明显。

    • CIT2017 - 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 沈卫峰教授 - “NSTEMI 病理生理学与 STEMI 有何不同？意义何在？”

  • 临表辅查

    • 先兆乏力不适前驱症状，ECG 表现一过性 UA 症状
    • 长时间疼痛，多发清晨，性质与心绞痛相同，硝酸酯类药物不能缓解
    • 发热，心动过速，血象升高等全身应激表现，坏死物质吸收引起，胃肠道迷走刺激症状
    • 常合并室颤（入院前死因），传导和束支阻滞常见，室上性心律失常不常见
    • 低血压，心源性休克表现，急性左心衰竭（泵衰竭表现）

    ECG 特异性 ST 段抬高弓背向上（坏死周围心肌损伤），宽而深的病理 Q 波（透壁心肌坏死），T 波倒置（损伤周围心肌缺血），注意在背向 MI 的导联会出现完全相反的表现。ECG 动态改变超急性期 T 波正常或异常高大不对称、急性期 ST 明显抬高病理 Q 波（稳定不变和永远存在）和 R 波降低、亚急性期 ST 恢复正常 T 波平坦或倒置、慢性期 T 波呈“V”型倒置

    血清心肌坏死标志物肌红蛋白 Mb 出现最早（2hr 升高 12hr 峰值 1-2d 存在），敏感度较高但特异性不高；心肌肌钙蛋白 cTn 出现稍有延迟（3-4hr 升高 1-2d 峰值 10-14d 存在），特异度很高但无法判断新发梗死；肌酸激酶同工酶 CK-MB 不如 cTn 敏感，但对早期诊断有价值（4hr 内升高 1d 峰值 2-4d 存在）

  • 诊断鉴别

    老年病人突发心脏事件或突发较重持久的胸闷胸痛者都考虑本病的可能，结合 ECG 和血清心肌坏死标志物可诊断。并发乳头肌功能失调或断裂（二尖瓣脱垂并关闭不全，收缩中期杂音）、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤（左心室膨出，可有附壁血栓）、心肌梗死后综合征

    鉴别心绞痛（稳定慢性，无心肌坏死）、主动脉夹层（剧烈胸痛伴放射背肋腰腹，上肢血压和脉搏明显差别，无心肌坏死标志物异常）、急性肺动脉栓塞（胸痛咯血，呼吸困难休克，伴有右心衰竭体征）、急腹症和急性心包炎（心包摩擦音，全身症状较轻）

  • 治疗预后

    早发现早治疗！入院 30 分钟内溶栓或 90 分钟内介入，解除疼痛：止痛药物，硝酸酯类，β 阻剂。抗血小板、抗凝、再灌注心肌治疗（3-6hr 最晚 12hr，能介入就介入 120min 无法介入尽早溶栓）、紧急冠脉旁路移植等。积极处理心律失常、泵衰竭和各类并发症防止猝死：室颤尽早电复律，休克补充血容量升压扩血管，心衰利尿扩血管，早期无禁忌均服用 β 阻剂，GIK

高血压/HTN

BP 水平

分类 收缩压 舒张压
血压正常值 <120 <80
正常高值血压 120-140 80-90
I 度高血压(轻度) 140-160 90-100
II 度高血压(中度) 160-180 100-110
III 度高血压(重度) ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90

收缩压和舒张压分属于不同的分级时,以较高的级别为标准

病因机制

  1. 神经机制：交感系统活跃，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强
  2. 肾脏机制：水钠潴留，或排钠激素分泌释放增加
  3. 激素机制：RAAS，肾素-血管紧张素原-血管紧张素 AT I-肺转换酶 ACE-AT II-醛固酮
  4. 血管因素：粥样硬化弹性减退
  5. 胰岛素抵抗 IR：2 型 DM 和 HTN 共同病生基础

我国主要危险因素为高钠、低钾饮食，超重和肥胖亦是诱因之一

病理诊断

_平均动脉血压 MBP = 心输出量 CO [交感神经兴奋] x 总外周血管阻力 PR [主动脉硬化]_，年轻高血压主要为 CO 增加和主动脉硬化，体现为交感系统的过度激活；中年多表现为舒张压增高，周围血管阻力增加 CO 正常；老年多见单纯收缩期高血压，提示为中心动脉的硬化以及周微动脉回波速度的增快

心脏和血管是 HTN 损害的主要靶器官，引起左心室肥厚和扩大，小动脉壁/腔比增加导致器官缺血，促进 AS 的形成和发展，血管内皮功能障碍是 HTN 最早期最重要的血管损害

  1. 心脏：代偿性器质性病变
  2. 脑：脑缺血变性，微动脉瘤、脑动脉粥样硬化
  3. 肾脏：CKD，肾小球纤维化肾动脉硬化
  4. 视网膜病变

动态血压检测 ABPM：常人双峰一谷，6-10am. 4-8pm.高峰，夜间降低。测量安静休息坐位时上臂肱动脉血压，非同日测量三次收缩压均 ≥140mmHg 或（和）舒张压 ≥90mmHg 即可诊断，白天 135/85 和夜间 120/70 需进一步评估血压水平，左右相差较大考虑阻塞性病变

药物治疗

II 级 HTN 起始就联用，一线联合药物：ACEI/ARB+二氢吡啶 CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿、二氢吡啶 CCB+噻嗪类利尿、二氢吡啶 CCB+β 阻剂，三种药物联合使用一般必须含有利尿剂，不应随意停止治疗或频繁改变治疗方案，小剂量、长效、个性化给药

  • 利尿剂：增强其他降压药的效果
  • β 阻剂：心率较快中、青年病人、合并心绞痛、心衰患者，老年疗效较差
  • CCB：起效迅速，药效较强个体差异性小，服药依从性好
  • ACEI：起效缓慢，限制钠盐摄入和联合利尿作用增强，伴有心脏事件和 DM 患者首选
  • ARB：降压作用缓慢，但持久平稳，联合利尿增强

特殊类型

  • 老年高血压：收缩压升高舒张压下降，脉压差增加，血压波动性大，体位性或餐后性低血压，避免过快降压
  • 儿童高血压：原发为主，明显性高者多为继发性高血压，ACEI/ACB、CCB 标准剂量不良反应较少推荐用
  • 顽固性高血压：三种以上标准剂量降压药联合治疗未能达到目标水平
  • 高血压急症：血压突然或明显升高（180/120），伴有心脑肾等重要靶器官功能衰竭的表现，尽快降压：硝普纳 iv gtt 同时扩张动静脉降低前后负荷、硝酸甘油 iv gtt 效应弱于硝普纳用于伴有 CHD、尼卡地平 iv gtt 合并脑血管病、拉贝洛尔 iv 合并妊娠或肾功能不全
  • 恶性高血压
  • 高血压性脑病

心肌疾病

心肌病是一组异质性心肌疾病，遗传病因多见导致心肌机械或心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。扩张型心肌病 DCM，是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍的心肌病，临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓梗死

  • 发病机制：病毒感染常见（柯萨奇、ECHO 等），心肌炎症，嗜酒，中毒代谢紊乱，遗传等
  • 病理生理：心腔扩大为主，心室扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，且常有附壁血栓，瓣膜和冠脉多无改变；组织学表现为非特异性心肌细胞肥大变形，炎症参与可见炎性细胞浸润；恶性循环最终导致失代偿进展到 HF
  • 临床表现：起病隐匿，早期活动性呼吸困难，逐渐进展到左心功能不全，代偿出现右心功能不全合并心律失常，持续性顽固低血压往往是终末期的表现。主要体征为心界扩大，听诊心音减弱，伴有第三第四心音，心率快呈奔马律，可有杂音，肺淤血水肿以及体循环淤积的 HF 体征，皮肤湿冷
  • 辅助查体：胸片提示心胸比＞ 50%以及左心功能不全的肺部表现；ECG 缺乏特异性，严重可出现病理性 Q 波鉴别心梗；心动图是主要检查手段，早期心室轻度扩大晚期各心腔均扩大左室明显，室壁运动减弱，瓣膜关闭不全；心脏磁共振 CMR 有较高价值，心内膜心肌活检 EMB 鉴别急性
  • 诊断鉴别：CHF+超声心动图提示心功能不全，鉴别引起心功能不全的继发因素，必要时行 EMB，两个以上诊断家族性 DCM
  • 治疗：治疗以去除诱因，对症（HF）治疗为主：ACEI/ARB、β 阻剂、保钾利尿剂（EF ＜ 40%合用）、伊伐布雷定、ARNI 和洋地黄，心力衰竭和心脏再同步化治疗 CRT：同步起搏左右心室而使心室的收缩同步化，抗凝药物治疗，植入型心律转复除颤器 ICD 预防猝死
  • 特殊类型：酒精性（女 40g/d 男 80g/d），围生期（预后良好妊娠复发），心动过速性

心脏瓣膜疾病

瓣膜狭窄时，心腔压力负荷增加；瓣膜关闭不全时，心腔容量负荷增加。我国主要以风湿性心脏病 RHD 为主，以二尖瓣受累为主主动脉瓣受累次之，老年退行性病变也在逐年增加，以主动脉瓣受累为主二尖瓣受累次之。超声心动图检查是诊断该病最敏感、最可靠的方法但无法诊断关闭不全，彩色多普勒可依靠血流诊断

风湿热 RF，A 组 β 溶血性链球菌感染，多为 2-6wk 之前的上感，继发于链球菌感染后异常免疫反应有关。链球菌感染后体内产生抗体与体内组织形成免疫复合物，沉积于组织器官内产生炎性病变。心脏炎是小儿发病的主要表现年龄越小越易受累，心肌炎和心内膜炎最多见，心内膜炎侵犯二尖瓣和主动脉瓣导致瓣膜关闭不全，主要为主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣狭窄，急性瓣膜损伤多为一过性的水肿充血恢复期消失，但是反复感染可致瘢痕导致风心病。伴有多发性关节炎、舞蹈病和环形红斑。首选 PGim，关节炎阿司匹林 im，心脏炎 GC，舞蹈症加镇静药物，心功能不全加 HF 药物

二尖瓣狭窄 MS 二尖瓣关闭不全 MI/MR 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 AI
病因 风湿热，多反复链球菌的上感，形成时间较长 瓣叶损害（风湿性且合并 MS，二尖瓣脱垂），瓣环扩大（左心室扩大），腱索断裂，冠脉缺血乳头肌坏死 先天性（二叶瓣畸形，易并发感染性心内膜炎），老年退行性变主动脉瓣钙化，风湿性心脏病 感染性心内膜炎，相对性关闭不全，风湿热，Marfan 综合征（四肢细长关节过伸，晶状体脱位和主动脉扩张）
病理 正常瓣口 4-6cm^2^，重度 1.0 中度 1.5 轻度 2.0，左心房压力升高，肺血压升高，肺间质水肿，心率增快时加重，失代偿肺水肿，肺动脉高压，肺小动脉痉挛硬化，右心衰 左心室搏出血流返流入左心房，增加左心房和左心室舒张期负荷，急性可快速失代偿导致心房心室压力增高，慢性可先无症状，失代偿后急剧恶化 正常瓣口 3-4cm^2^，重度 1.0 重度 1.5 轻度，减少 2/3 以下时症状不明显，≤1 时出现左心衰竭表现，室壁肥厚冠脉灌注减少 升主动脉血流反流，左心室舒张末期压力增高，前搏出量下降左心房压力增高。慢性代偿左心室扩张，可多年不发生肺循环障碍，最后失代偿左心功能不全
症状 中度狭窄开始表现，呼吸困难，咳嗽咯血等肺水肿淤血表现，血栓栓塞（严重并发症合并房颤要预防） 急性劳力性呼吸困难，重者很快急性左心衰肺水肿心源性休克，慢性表现为左心衰，代偿右心衰 瓣口面积 ≤1.0 时出现主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难，心绞痛（运动诱发，硝酸甘油缓解），晕厥（劳力时输出减少休息时心律失常） 慢性可维持较长时间无症状，继而出现心搏量增大，HF
体征 “二尖瓣面容”，双颧绀红，右室扩大剑突下抬举样波动，右心衰表现。瓣叶柔顺心尖部亢进第一心音，钙化僵硬消失；肺动脉高压 P2亢进分裂。
心尖区 舒张 中晚期 低调 隆隆样杂音，递增，局限，左侧位明显，舒张期震颤，杂音可被掩盖呈“安静型二尖瓣狭窄”；肺动脉扩张相对性肺动脉瓣关闭不全，胸骨左缘 2 肋间 递减 高调叹气 舒张早期杂音（Graham-Steel 杂音），右心室代偿扩大相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘 45 肋间 全收缩期 吹风样 杂音		 急性可见心尖抬举样高动力搏动，肺动脉高压 P2亢进分裂。心尖 收缩期 粗糙 吹风样杂音，累及腱索乳头肌可出现乐音型杂音。
慢性心界扩大，心尖收缩期 吹风样杂音，可伴有收缩期震颤		 正常或轻度扩大，收缩期抬举，收缩压脉压下降，脉搏细弱，颈动脉搏动明显延迟
第一心音正常，第二心音减弱或消失，心底部粗糙响亮收缩期杂音，伴收缩期震颤，呈递增递减型，杂音向颈部传导，胸骨右缘 12 肋间清楚		 面色苍白，头随心搏摆动，心尖搏动左下移位，范围广心界扩大，动脉收缩期震颤，颈动脉搏动明显增强
第一心音减弱第二心音减弱或消失，可闻及第三心音。主动脉瓣区舒张早期 高调 递减 叹气样 杂音，反流明显者心尖部 舒张 中晚期 柔和、低调隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音），系关闭不全导致二尖瓣相对狭窄所致，出现周围血管征
检查 胸片肺高压，心影改变（右心房后方高密度影，双心房影，梨形心）；超声前叶“城墙样”，后叶前叶同向运动，瓣叶回声增强 轻度无异常，重度胸片左心房心室扩大，晚期右心室扩大，肺动脉高压，超声心动图无法诊断，彩色多普勒可明确 心影不大，可见升主动脉扩张，超声开放幅度减小速度减慢 左心室明显扩大，呈“靴型心”，超声反流分数严重程度轻度 30%中度 50%重度
诊断 心尖部杂音，伴影像学改变。鉴别主动脉瓣关闭不全、左心房粘液瘤（体位改变杂音肿瘤扑落音）、二尖瓣血流量大。并发房颤、急性肺水肿、右心衰、肺部感染 急性呼吸困难，伴收缩期杂音，心影不大但肺淤血明显。鉴别三尖瓣关闭不全（肝颈静脉搏动），室间隔缺损（粗糙响亮全收缩期杂音），主动脉瓣狭窄 主动脉瓣区杂音，鉴别梗阻性肥厚型心肌病，并发心律失常、胃肠道出血 舒张期杂音伴周围血管征，超声心动图可明确
治疗 风湿热治疗长期使用苄星青霉素，心率较快可用负性心率药物但不宜使用地高辛，预防肺部感染，警惕急性肺水肿（使用硝酸酯类）房颤可加用地高辛，常规抗凝，外科手术治疗（经皮球囊二尖瓣成形术 PBMV） 急性扩张动脉，降低肺静脉压，低血压休克行主动脉内球囊反搏 IABP，手术治疗 预防感染性心内膜炎为主，避免重度体力活动，出现心律失常尽快电复律，ACEI 和 β 阻剂不适用，行人工瓣膜置换术或经皮主动脉瓣置换术 TAVI 左心室扩张但收缩功能正常应用血管扩张剂，手术治疗为主，原发性置换，继发性主动脉瓣成形术

心内膜炎

感染性心内膜炎 IE，心脏内膜表面的微生物感染，以草绿色链球菌亚急性和金黄色葡球菌急性为主，血行播散感染内膜形成赘生物

  • 病因：亚急性继发于心脏器质性疾病，心脏瓣膜病或 CHD 等血流动力学因素利于微生物沉积、内皮受损血小板沉积诱因非细菌性血栓给细菌定居、短暂性菌血症，细菌定居后进一步促使赘生物增大；急性主要累及正常心瓣膜，体部活动感染灶来源，主动脉瓣受累；瓣膜置换术后 1yr 内发生的感染性心内膜炎定义为早期人工瓣膜心内膜炎
  • 病理：赘生物呈小疣状结节或菜花息肉状，可导致瓣叶破损穿孔，腱索断裂引起瓣膜关闭不全，局部扩散产生炎性损伤；赘生物碎片脱离可致栓塞，脓毒性栓子可诱发动脉管壁坏死
  • 症状：发热，由于抗生素使用血培养阳性率低，突发 HF 患者多见；闻及心脏杂音，以关闭不全性杂音多见；微血管炎症或微栓塞表现，多伴动脉栓塞，脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为常见栓塞部位，CHD 分流多见肺栓塞；贫血，多见亚急性
  • 大剂量联合静脉给抗生素为主，为杀菌浓度，常用“万古+庆大+利福平”

心内常用药物

RAAS

减少心肌重塑过程

  1. ACEI

    • 血管紧张素转换酶抑制剂，抑制循环和组织 ACE，抑制激肽酶使缓激肽降解减少

    • 代表：卡托普利、贝那普利，福辛普利

    • 副作用：低血压，肾功能一过性恶化，干咳，高血钾和血管性水肿，双侧肾动脉狭窄、妊娠和 ACEI 过敏禁用，高血钾和肾功能衰竭慎用

  2. ARB

    • 血管紧张素 II 受体拮抗剂，阻滞 AT II 的血管收缩、水钠潴留和重构效应
    • 代表：缬沙坦，替米沙坦，氯沙坦
    • 与药物相关不良反应较少，无刺激性干咳，不良反应类似 ACEI

  3. ARNI

    • 脑啡肽酶和血管紧张素 II 受体拮抗剂缬沙坦组成的复方制剂，EF 下降患者经过 ACEI、β 阻剂治疗效果不佳时可用 ARNI 替代 ACEI

CCB

  • 代表
    1. 二氢砒啶类：硝苯地平、氨氯地平
    2. 非二氢砒啶类：维拉帕米、地尔硫卓
  • 负性心肌肌力，扩张冠脉和周围血管减少前后负荷，改善心肌微循环。副作用外周水肿、便秘、心悸（反射性交感活动增强）、面色潮红、头痛头晕虚弱无力，非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导，不宜用于 HF、窦房功能低下和传导阻滞患者
  • 不建议应用于左室心功能不全的患者，与 β 阻剂联用谨慎。禁忌严重心动过缓、高度传导阻滞和 SSS

β 阻剂

  • 代表：美托洛尔（普通 25-100mg bid，缓释 47.5-190mg qd）、比索洛尔（5-10mg qd）

  • 阻断交感神经效应，减缓心率扩张血管，支气管痉挛性疾病哮喘 COPD，严重心动过缓，二度以上房室阻滞，窦房结功能紊乱，重度急性心衰禁用，严重抑郁、周围血管征相对禁忌，肺心病可小心使用 β1 选择

  • 无禁忌均推荐从小剂量开始服用，逐渐加量至能缓解临床症状且心率不低于 50

正性肌力/强心苷

  • 洋地黄类：地高辛、毛花甘 C、毒 K，正性肌力负性频率，治疗浓度抑制交感兴奋迷走，中毒浓度增加交感活性诱发心律失常
  • 非洋地黄类：β 兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶（米力农、氨力农）
  • 在肺心病、严重心肌损害中禁忌使用（并不能改善缺氧问题），AMI24hr 内禁忌症，室上性心动过速起效室性禁忌

利尿剂

  • 代表
    1. 袢利尿剂：呋塞米（应用于肾功能不全的病人）
    2. 噻嗪类：氢氯噻嗪（低钾血症，影响血脂血糖血尿酸代谢，痛风病人禁用）
    3. 保钾利尿剂（盐皮质激素受体拮抗剂 MRA）：螺内酯（高血钾，肾功能不全禁用）

肾上腺素

硝酸酯类

  • 硝酸甘油（0.5mg 1-2 分钟起效 持续 0.5hr）、硝酸异山梨酯（5-10mg 2-5 分钟起效 持续 2-3hr）、二硝酸异山梨酯
  • 扩张冠脉、周围血管，减少回心血量，降低前后负荷改善需氧，副作用头痛面色潮红反射性心动过速和低血压，注意长期服药给予足够的无药间期防止耐药，下壁、右室 MI 患者和明显低血压患者禁用

抗凝药物

  • 普通肝素 UFH
  • 低分子肝素 LMWH
  • 华法林
  • 新型口服：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班

其他

  • 伊伐布雷定：减慢心率同时不影响心肌收缩力，对房颤患者无效应，应用于 β 阻剂、ACEI、ARB 等药物控制无效或不耐受时，EF≥35%心率 ≥70 的患者，降低 HF 和住院风险
  • 阿司匹林：NSAIDs、COX 抑制剂，长期小剂量（75-150mg/d）服用有抗凝作用，但会造成水钠潴留，HF 慎用，不良症状为胃肠道出血和过敏
  • P2Y12 受体抑制剂：
  • 外周血管扩张剂：硝普纳

胃炎

消化道管壁分层：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层

胃炎是胃黏膜对胃内各种刺激因素的炎症反应，显微镜下表现为组织学炎症，有些胃炎表现很轻只有上皮细胞异常称为胃病。胃壁自内而外的结构为黏膜层，黏膜下层，肌肉层和浆膜层

幽门螺杆菌检测：非侵入性方法常用 C13 或 C14 尿素呼气试验，需要 1mo 禁用抗生素 0.5mo 禁用 PPI 和 H2RA；侵入性方法主要包括快速尿素酶试验。

急性胃炎

各种病因引起的胃黏膜急性炎症，组织学上通常可以见到中性粒浸润，主要阐述急性糜烂出血性胃炎（糜烂是指损伤未超过黏膜肌层）。常见病因为：应激引起的循环障碍缺氧，局部前列腺素合成不足同时胃酸分泌损伤黏膜血管（胃体胃底为主）；非甾体抗炎药抑制 COX（COX-1 修复上皮 COX-2 促进生成炎症介质），再生前列腺素 E 不足，黏膜修复障碍，抗肿瘤药物、铁剂、氯化钾也可直接导致黏膜损伤，酒精导致胃黏膜糜烂出血（胃窦为主）

临表痛吐胀热乱休克，上腹部灼烧感和电解质紊乱。确诊依靠未经发现糜烂及出血病灶（出血后 24-48hr 查出）必要行活检，尽早胃镜防止胃黏膜修复。治疗去除病因的同时积极纠正病理生理紊乱，合用抑制胃酸药物（PPI、H2RA、胃黏膜保护剂）促进胃黏膜修复和止血。预后较好，少数可转归为胃溃疡，长期服用非甾体抗炎药可预防性给与 PPI、H2RA，或选用选择性 COX-2 抑制剂，门脉高压可 PPI

慢性胃炎

多种病因引起的慢性胃黏膜炎症病变，HP 进入胃内定居于黏液层和胃窦黏膜上皮细胞表面形成慢性化感染，十二指肠-胃反流，NSAIDs 和酒精合用更强损伤，胃体腺壁细胞自身免疫性炎症数量减少，泌酸水平下降（内因子分泌减少导致 B12 吸收不良出现巨幼细胞性贫血）

病理学进展依次为炎症（多灶簇状分布形成淋巴滤泡，活动性是指中性粒细胞出现，局限性炎症不涉及腺体的称为非萎缩性）、萎缩（病变扩展到腺体深部，腺体破坏数量减少固有层纤维化）、化生（长期慢性炎症导致表皮和腺体被杯状细胞和幽门腺细胞所取代，肠上皮化生 难以逆转和假幽门化生）、异型增生（再生过程中出现过度增生和分化缺失，上皮细胞拥挤、有分层现象、腺体结构紊乱，也称上皮内瘤变，轻度增生可逆转重度易转变为胃癌），前三者为胃癌前状态，出现异型增生为癌前病变

临床表现多数患者无明显症状，罕见出血，症状轻重与胃镜和病理组织学所见不成比例，体征不明显可出现上腹部轻压痛。胃镜和组织学检查是诊断慢性胃炎的关键，仅依靠临床表现不能确诊，病因诊断可依靠 HP 检测、血清抗壁细胞抗体、内因子抗体和 B12 水平测定（感染性胃炎和自身免疫性胃炎）

多数成年人均存在一定的非萎缩性浅表性胃炎，如果 HP 阴性且无糜烂无症状可不进行处理，药物治疗主要针对病因（单独应用一种药物不能有效根除 HP，倡导四联方案：PPI+2 种抗生素+铋剂，疗程 2wk，十二指肠-胃反流保护胃黏膜和增强胃肠动力，内因子缺乏补充复合维生素）和对症（无 HP 感染可中和胃酸、促动力或酶制剂、黏膜保护剂对抗腹胀腹痛反酸）

消化性溃疡

PU，指胃黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达到更深层次。常发生在胃和十二指肠，以及胃-食管吻合口、胃-空肠吻合口或附近。常见病，十二指肠溃疡 DU 多发青年多于胃溃疡 GU 多发老年

病因病理

病因主要以损伤和防御修复不足导致的：DU 患者胃黏膜壁细胞和泌酸量大于常人高胃酸分泌起主导作用，GU 多为某些因素引起的胃蛋白酶（酸性激活 ph ＞ 4 失活）、胃酸对胃黏膜的侵袭作用过强；同时 HP 感染也是 PU 的重要致病因素，根除 HP 有助于 PU 的愈合以及显著降低复发几率；长期服用 NSAIDs、饮酒吸烟、应激等亦是 PU 的常见诱因

活动期 PU 可单可多个，呈卵圆形或圆形，GU 多发于胃角附近及胃窦小弯侧，多数直径小于 10mm 边缘规整，周围黏膜出现充血水肿，表面附有黄白色的渗出物，底部有肉芽肿，溃疡愈合产生瘢痕；DU 形态相似，多发生在球部，以紧邻幽门的前壁或后壁多见，可因反复发生溃疡而产生变性，瘢痕收缩形成十二指肠狭窄或假性憩室（活动期 A 愈合期 H 瘢痕期 S）

临床表现

  • 症状体征

    典型症状为上腹部痛，钝痛灼烧感胀痛剧痛或饥饿样不适，慢性、反复或周期性季节性发作、出现进餐相关的节律性上腹痛（GU 多见餐后痛，DU 多见饥饿痛、夜间痛以及进食后缓解）、可被抑酸或抗酸药物缓解。部分 GU 可表现为厌食嗳气等消化不良的症状，还可表现为无症状溃疡以出血穿孔的并发症为首发症状。发作时剑突下 GU、上腹部或右上腹部 DU 可有局限性固定压痛，缓解时可无明显体征

  • 特殊溃疡

    • DU、GU 复合溃疡，多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率高
    • 幽门管（幽门前曲 2cm 内称为幽门管）溃疡主要表现为餐后很快发生疼痛，且易出现幽门梗阻、出血和穿孔
    • 十二指肠球部远端发生的球后溃疡，疼痛可向右上腹及背部放射，可出现梗阻性黄疸
    • 老年人溃疡多不典型，症状不明显，且 NSAIDs 药物使用疼痛多不规律，GU 溃疡较大易认为胃癌
    • 儿童溃疡腹痛出现在脐周，出现恶心呕吐症状，与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关

  • 并发症

    • 上消化道出血的主要原因，DU 较 GU 多见，慢性腹痛可在出血后消失
    • 溃疡穿透消化道壁可出现穿孔，与 NSAIDs 使用有较大关联，穿孔前可无任何症状，穿孔后可引起弥漫性腹膜炎、穿透周围实质性脏器以及穿破进入空腔脏器形成瘘管
    • 幽门梗阻，上腹部痛餐后加重，呕吐后可有缓解，呕吐物为宿食，严重呕吐出现电解质紊乱和营养不良，多因 PU 反复发作
    • 反复发作、病程较长的 GU 有癌变风险，DU 一般不发生癌变

检查诊断

胃镜检查是首选和金标准，GU 须在内镜下取活检以排除恶性病变。了解胃动力和胃镜禁忌可行上消化道钡餐造影，直接征象为龛影和黏膜聚集，间接征象为局部压痛、胃大弯切迹、狭窄、十二指肠球部激惹和畸形。对于穿孔性溃疡可行 CT 检查，对于有 PU 病史者无论处于生么阶段均应行 HP 检测

慢性病程、周期发作、节律性上腹痛、NSAIDs 药物史需要注意，胃镜检查确诊，钡餐造影发现也可诊断，但无法鉴别良恶性。应鉴别是否有其他慢性肝胆胰脾疾病、功能性消化不良、胃癌、促胃液素瘤（胃肠胰神经内分泌肿瘤，可出现腹泻、高胃酸分泌，血促胃液素水平较高，生长缓慢，最终恶行，PPI 可减少胃酸分泌控制症状）

治疗预后

  • H2RA：治疗 PU 主要药物之一，长期不良反应较少，法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁
  • PPI：消化性溃疡首选，抑制 H-K ATP 酶活性抑制胃酸分泌，短期内即可控制症状，须排除溃疡性胃癌
  • 铋剂和弱碱性抗酸剂较少用于 PU 治疗的主要药物，多用于根除 HP 感染以及黏膜保护
  • DU 疗程 4wkGU6-8wk，根除 HP 的 1-2wk 可合并，复发时要进一步寻找原因，并使用维持治疗长期服用

停服 NSAIDs 或餐时餐后服用，内镜治疗多用于溃疡出血病灶、PU 合并幽门变性梗阻；消化道大出血内科治疗无效、溃疡穿孔、瘢痕型幽门梗阻内镜治疗无效和 GU 怀疑有癌变时可选手术治疗；药物治疗溃疡愈合率极高，老年人主要死于严重并发症

胃癌

胃癌是指源于胃粘膜上皮的恶行肿瘤，绝大多数是腺癌，大部分胃癌确诊时已处于中晚期，预后不佳。在多种因素（HP 感染最常见，饮食和环境因素、遗传因素也可作用）的影响下，可由慢性炎症、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生而后逐渐向胃癌演变。癌前变化分为癌前疾病（良性疾病，癌前状态）和癌前病变（较易转变为癌的病理学变化，异型增生为主）

病理临表

好发部位依次是胃窦、贲门、胃体，以是否穿过黏膜下层分期（早期病灶局限、无论有无淋巴转移、病理呈内瘤变或腺癌、生存率极高；超过黏膜下层进展期，浸润肌层为中期，临床症状明显；晚期侵及浆膜或浆膜外。有直接蔓延（食管、肝、大网膜、胰腺）、淋巴转移（左锁骨上 Virchow 淋巴结）、血行转移（最常转移肝脏，而后肺、腹膜、肾上腺）和种植转移（侵及浆膜层脱落进入腹腔，种植卵巢称 Krukenberg 瘤）四种扩散方式

早期无症状，体征不明显，可见消化不良；进展期最常见体重减轻和上腹痛，伴发贫血、食欲缺乏、厌食乏力，可在上腹部扪及包块有压痛，多位于上腹右侧胃窦处

诊断治疗

胃镜检查结合胃黏膜活检是目前最可靠的诊断手段，早期表现小的息肉样隆起或凹陷，疑诊者行亚甲蓝染色指导活检部位；进展期在胃镜下可做拟诊（表面凹凸不平，糜烂，有污秽苔，活检时出血；或呈深大溃疡，边缘结节状隆起无蠕动；黏膜之下是可在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，累计全胃可使整个胃壁增厚变硬称为皮革胃）；实验室检查可见缺铁性贫血，或 OB 阳性，肿瘤标志物 CEA 升高；影像学检查可见胃内的溃疡以及隆起，钡餐检查龛影或充盈缺损，但是难以鉴别良恶性，PET-CT 判断转移

早期无淋巴结转移时可采取内镜治疗（内镜下黏膜切除术 EMR 或剥离术 ESD，术后一般不需要化疗）；进展期无全身转移时可进行手术治疗（早期胃部分切除术，进展期尽可能根治性切除加区域性淋巴结清扫，远处转移或伴有梗阻者行姑息性手术），肿瘤切除后应尽早进行 HP 的感染处理；早期需要化疗术前化疗辅助化疗、不能承受联合化疗（2-3 种联合）可单一用药

结核感染

结核毒血症状：长期低热，盗汗，消瘦，乏力，贫血

肠结核

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核

  • 病因病理

    多因患有开放肺结核咽下含菌痰液或共餐感染，由于是抗酸杆菌可以不受胃酸影响进入肠道，主要累及回盲部也可波及结直肠。过敏反应强引发溃疡型肠结核（淋巴组织受累，进而干酪坏死形成边缘不规则深浅不一的溃疡，可以累及腹膜或邻近肠系膜，由于粘连很少发生穿孔，修复过程可导致狭窄）、免疫功能强引发增生型肠结核（局限回盲部，黏膜下层浆膜层大量肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚僵硬，肠腔狭窄引起梗阻）

  • 临表辅查

    间歇发作的右下腹或脐周痛，餐后加重伴腹鸣音，排便排气后可缓解；腹泻，溃疡型糊样大便无脓血，不伴里急后重，可与便秘交替，增生型便秘为主；增生型右下腹固定压痛肿块，溃疡型结核毒血症状；并发症多见肠梗阻和结核性腹膜炎

    血象正常血沉增快，血沉可做活动程度指标，粪检脓细胞和红细胞，PPD 强阳性 γ 干扰素阳性；CT 肠道显影 CTE 节段性改变，淋巴结中央坏死或钙化；X 线钡剂灌肠溃疡型可见钡剂激惹征排空很快充盈不佳，增生型肠粘膜结节状改变肠腔狭窄肠段缩短充盈缺损，肠梗阻患者禁用；结肠镜回盲部黏膜充血水肿溃疡，炎症息肉，活检肉芽肿、干酪坏死和抗酸杆菌确诊

  • 诊断鉴别

    结核病史，消化道症状、结核毒血症状、右下腹压痛包块或肠梗阻，影像学检查/结肠镜检查跳跃征、溃疡、肠管变形或肠腔狭窄，PPD、γ 干扰素阳性考虑本病。肠黏膜病理活检干酪性肉芽肿可以确诊，高度怀疑可治疗后作临床诊断

    鉴别 CD（结核环形不规则溃疡无节段分布，CD 纵行裂沟状溃疡多节段分布，鉴别困难先诊断性治疗，二者可共存）、右侧结肠癌（无决结核毒血症状，结肠镜检查）、阿米巴、血吸虫（感染史，脓血便常见）

  • 治疗

    抗结核化学药物治疗，腹痛加抗胆碱能，纠正水电解质紊乱，不完全肠梗阻胃肠减压，梗阻穿孔消化道大出血可手术治疗

结核性腹膜炎

结核分枝杆菌引起的慢性 弥漫性腹膜感染，中青年多见，主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起的粟粒性结核性腹膜炎。病理特点以渗出（腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，出现黄白色细小融合结节，出现中等草绿色或淡血性腹腔积液）、粘连（腹水吸收后大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚）为主

起病缓慢，早期症状轻，主要症状以结核毒血症、腹泻腹胀（常见，腹膜炎引起的肠功能紊乱）、腹痛（脐周下腹持续或阵发性隐痛，偶有穿孔破溃引发的急腹症）腹部肿块、腹腔积液和腹部触诊异常（腹膜增厚腹壁黏连导致揉面感，压痛较轻，出现干酪坏死性则压痛明显且反跳痛）为主

贫血，WBC、ESR 升高，PPD、γ 干扰素阳性，腹腔积液检查草黄色渗出液（浑浊、高比重、可自凝、细胞多）、腺苷脱氨酶 ADA 升高但需排除肿瘤，菌培养阳性率较低，影像学检查，腹腔镜检查散在或聚集的灰白色结节、浆膜失去正常光泽、腹腔内粘连、禁忌广泛腹膜粘连者

治疗尽早给予合理、足够疗程的抗结核药物，对于粘连或干酪型患者大量纤维增生药物不易进入，应联合用药并适当延长疗程，腹腔积液较多也可适当放腹腔积液以减轻症状

溃疡性肠炎

炎症性肠病 IBD 是一组病因未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎 UC 和克罗恩病 CD，发病机制为“环境因素作用于遗传易感者，在肠道微生物的参与下引起肠道免疫失衡，损伤肠粘膜屏障，导致肠粘膜持续炎症损伤”

  • 病理

    病变局限于黏膜和黏膜下层，少有深入肌层引发穿孔，呈连续性弥漫性分布，多自直肠开始逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末端回肠。活动期黏膜固有层炎性细胞浸润，出现黏膜糜烂、溃疡及隐窝炎、隐窝脓肿。重症患者病变累及肠壁全层导致肠壁张力减退结肠蠕动消失，发生中毒性巨结肠：肠壁充血、肠腔膨大、肠壁变薄、溃疡穿孔

  • 临表辅查

    反复发作的腹泻、粘液脓血便和腹痛是 UC 的主要症状，且大便次数及便血程度与病情轻重有关，多有左下腹轻中度的隐痛，伴有里急后重便后腹痛缓解，起病多为亚急性，少数急性起病。可与自身免疫病共存，但与 UC 本身的病情变化无关。重症并发症为中毒性巨结肠，肠内容物与气体积聚，出现肠型腹部压痛

    贫血，WBC、ESR 和 CRP 升高，便检粘液脓血，急性发作期可见巨噬细胞，炎症活动期可见粪钙卫蛋白。结肠镜是确诊依据，血管纹理模糊紊乱、弥漫性糜烂和多发性浅溃疡，慢性病变结肠变形缩短结肠带变浅变钝或消失；钡剂灌肠不作为首选，可见黏膜粗乱颗粒改变，浅溃疡管壁毛糙或小龛影，增生息肉圆形充盈缺损，肠壁变硬呈现铅管状，重症不做防止诱发

  • 诊断鉴别

    典型症状排除其他疾病，具有结肠镜下改变及黏膜活检组织学即可诊断，组织病理学改变无特异性，鉴别感染性肠炎（菌培养+抗生素）、阿米巴肠炎（溃疡较深，可见阿米巴滋养体）、血吸虫病（疫水接触史，肝脾肿大，血吸虫卵）、肠易激综合征（黏液粪便无脓血，钙卫蛋白浓度正常，隐血试验阴性）

    溃疡性结肠炎 克罗恩病 溃疡型肠结核
    左侧结肠直肠逆行向近段扩展，连续性，浅溃疡黏膜弥漫充血水肿 右侧结肠，节段性，纵行溃疡黏膜鹅卵石样改变，病变间皮肤黏膜正常 回结肠，连续性，环形不规则溃疡
    脓血便多见，肠腔狭窄少见，可呈中心性 脓血便少见，肠腔狭窄多见，呈现偏心性 无脓血便，增生型可见肠腔狭窄

  • 治疗预后

    使用药物控制炎症反应（氨基水杨酸制剂 轻中度、糖皮质激素 活动期且控制后逐渐减量和免疫抑制剂 氨基水杨酸疗效不佳反复发作及激素依赖），诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，积极处理对症，慎重使用抗胆碱药物或止泻药，内科治疗无效选用全结肠切除外加回肠肛门小袋吻合术

肝硬化

肝硬化，各种慢性肝病进展到以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增值为特征的病理阶段。代偿期可无明显症状，失代偿期以门脉高压和肝功减退为临床特征，常因各种并发症出现的多器官慢性功能衰竭死亡

病因病理

病毒性肝炎以 HBV 感染为主；肝内肝外胆管阻塞引起持续胆汁淤积，可发展为胆汁性肝硬化；静脉阻塞慢性心功能不全引起肝脏长期淤血，肝细胞变性及纤维化；血吸虫和华支睾吸虫感染，铜代谢紊乱，血友病等感染遗传代谢因素；原因不明的肝硬化称为隐源性肝硬化

慢性炎症、脂肪样变性、肝细胞减少（变性坏死、凋亡，转化为间质细胞，虽有再生但因素损伤再生）、弥漫性纤维化（因素激活肝星形细胞，增殖移行，胶原合成增加沉积间隙，间隙增宽，纤维束延申扩展，纤维间隔包绕再生形成假小叶）及肝内外血管增殖（肝窦狭窄回流受阻，缺氧、养料供应障碍，加速细胞变形凋亡；血管阻力增加促进门脉高压，又正向促进血管增殖加重血管阻力），最终发展为肝硬化

临床表现

发病隐匿，病程缓慢，代偿期主要表现腹部不适、食欲减退、消化不良等症状，营养状态尚可，肝脏是否肿大取决于肝硬化的类型，脾脏常因门脉高压轻中度肿大，肝功能可有轻度异常。失代偿期症状明显，分为肝功能减退和门脉高压的症状

  • 肝功能减退
    • 一般症状：消化吸收不良合并营养不良，一般情况较差；全身黄疸，尿色变深，肝细胞持续减少或肝衰竭时，黄疸加重；灭活制热因子能力下降以及继发感染产生不规则低热，低清蛋白血症下肢水肿
    • 内分泌失调：雌激素增多雄激素减少，蜘蛛痣和肝掌出现；肾上腺激素合成不足促黑色生成激素增加，皮肤色素沉着晦暗无光，肝病面容；抗利尿激素合成增加腹腔积液；T3 下降 T4 升高
  • 门脉高压
    • *侧支循环：肝内分流为纤维隔中的门静脉与肝静脉形成交通支；肝外分流为食管胃底静脉曲张 EGV（胃冠状静脉-食管静脉、奇静脉，破裂出血 EGVB 是最常见并发症，难止血）、腹壁静脉曲张（脐静脉和脐周静脉进入腔静脉，脐周静脉附壁血流方向呈放射性流向脐周）、痔静脉曲张、腹膜后吻合支曲张、脾肾分流，除了可以导致 静脉曲张出血之外，还会影响物质营养摄入、肠道毒素进入循环、门脉血流减缓形成血栓
    • 脾亢进：脾大是肝硬化伴门脉高压较早出现的体征，原因脾被动性淤血增大，组织增生，另外肠道毒素刺激脾功能亢进引起增生性贫血，易并发感染及出血，消化道大出血后脾脏可缩小
    • 腹腔积液：肝功减退（低清蛋白血症 ＜ 30g/L 胶体渗透压下降血管液体漏出，醛固酮和抗利尿激素增多水钠潴留，有效循环血容量不足水钠潴留，肝淋巴量增多肝窦内压上升经肝包膜漏入）和门脉高压（血管静水压增高组织液回流障碍，腹腔积液决定性因素）共同作用，失代偿期最突出临床表现，大量腹腔积液腹部膨隆导致脐疝，膈肌上移呼吸困难心悸

并发症

  • 消化道出血

    门脉高压导致 EGVB，突发大量呕血或柏油样便；门脉高压胃粘膜静脉回流缓慢，屏障功能受损易导致溃疡甚至出血（肝性溃疡）；门脉高压导致门静脉属支增殖，毛细血管扩张广泛渗血，反复持续出现呕血或黑便

  • 肝性脑病

    HE，在肝硬化基础上因肝功能不全和门体分流引起的，代谢紊乱、中枢神经功能失调的综合征，主要表现为脑水肿、大脑皮质变薄、神经元及神经纤维减少，主要发病机制为氨中毒（NH3 肝代谢减弱合并肠源 NH3 入血）、假性神经递质合成增多神经传导障碍、游离色氨酸增多、锰离子的神经毒性作用，与其他代谢性脑病无特异性，临床分为五期

  • 肝肾综合征

    肾脏无器质性病变，门脉高压使体循环血流量减少、扩血管物质不能被灭活血管扩张、腹腔积液引起腹腔内压增高，导致肾脏血流灌注尤其是肾皮质灌注不足出现肾衰竭，临床表现为少尿无尿，氮质血症，预后不佳。TIPS 防止恶化急进型，肝移植缓解，积极保护肾功能

  • 门脉血栓/海绵样变

    门脉血流淤积，上游静脉血栓形成，导致肝脏供血减少加速肝衰竭，门脉高压的原因由肝内转移到肝外，门脉血栓的临表变化较大：慢性形成无明显症状，急性可导致 EGVB、腹腔积液、肝性脑病。门脉海绵样变 CTPV 指肝门部或肝内门脉分支部分或完全慢性阻塞后，门脉主干狭窄、萎缩甚至消失，在门脉周围形成网状血管。新近血栓早期 iv 肝素，口服抗凝至少半年，或者插管微量泵入尿激酶，形成时间长选 TIPS

  • 肝肺综合征

    肝硬化基础上排除心肺疾病后，出现呼吸困难及缺氧体征，与肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍有关，预后不佳，轻型早期吸氧及高压氧仓

  • 其他并发症

    胆石症（内科保守治疗避免手术），感染（肠源细菌进入体循环、肝功下降细胞免疫严重受损、脾亢进免疫功能下降、糖代谢异常机体抵抗力降低，立即经验性抗感染，3GEN 头孢哌酮或喹诺酮），电解质紊乱（低氯低钾和代碱易诱发 HE，低钠血症易诱发肝肾综合征），原发性肝癌

诊断鉴别

  • 确定肝硬化

    临床诊断常依据肝功能减退（临床表现，胆红素代谢障碍和肝脏合成功能的实验室检查）和门脉高压（影像学检查侧支循环的建立、脾脏增大和腹腔积液）两大证据群，影像学表现有助于诊断，证据不充分活检发现假小叶形成可建立诊断

  • 肝硬化病因

  • 肝功能评估

  • 并发症诊断

    影像学检查诊断 EGVB、肝性溃疡、胆石症、门脉血栓或海绵样变，腹腔穿刺检查自发性细菌性腹膜炎。肝病病史、生化指标异常、头部影像学可诊断 HE；腹腔积液、肾功异常、清蛋白扩容不改善、排除休克和肾毒性药物且肾实质没有病变诊断肝肾综合征；杵状指、发绀、严重低氧血症 PaO2 小于 70 诊断肝肺综合征

  • 鉴别诊断

    腹腔积液和腹腔膨隆，肝脏结节型病变，并发症的鉴别

治疗

  • 一般治疗

    积极针对病因治疗，慎用对肝脏有损伤的药物，鼓励肠内营养，肝衰和 HE 减少蛋白质摄入，胆汁淤积选择微创术保护肝细胞。有效延长生存期 TIPS 手术 经颈静脉肝内门腔静脉分流术，肝移植是终末期肝硬化治疗最佳选择。避免过度劳累，严格禁酒，进食不宜过多过快避免辛辣，保持大便通畅，避免感染

  • 门脉高压

    腹腔积液限制水钠摄入 2g+1L；联合使用保钾和排钾利尿剂 螺内酯 100mg+呋塞米 40mg，最大不超过 400:16，效果不明确可酌情 iv 清蛋白，限制水钠摄入和利尿后仍不能缓解的腹腔积液称为顽固性腹腔积液；TIPS 缓解门脉高压，增加肾脏血流灌，长期维持疗效；不具备 TIPS 条件可每排 1L 腹腔积液输注清蛋白 8g 进行姑息治疗，但易诱发并发症；自发性细菌性腹膜炎使用头孢哌酮或喹诺酮，注意保持大便通畅、维护肠道菌群

  • 肝性脑病

    去除诱因：纠正电解质和酸碱紊乱，积极止血和清除肠道积血，使用乳果糖导泄，生理盐水或弱酸液清洁灌肠，口服抗生素（利福昔明、甲硝唑、新霉素）抑制肠道细菌产尿素酶减少氨生成，慎用镇静、催眠、镇痛和麻醉药物（禁用阿片类、巴比妥类和苯二氮卓类，可选异丙嗪、氯苯那敏抗组胺类）

    营养支持：足够热量补充维生素，酌情输注血浆或清蛋白，限制蛋白质饮食但必须保持小剂量持续补充；促进氨的代谢：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸；调节神经递质：氟马西尼拮抗神经抑制，支链氨基酸减少或拮抗假性神经递质；阻断门体分流：TIPS 可引起暂时性 HE，需阻断异常的门体分流

原发性肝癌

原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌 HCC（多见，来源于干细胞异型性明显，供血丰富增强快进快出）、肝内胆管癌 ICC（少见，来自胆管上皮细胞，纤维组织多血窦较少）和二者混合

病因病理

病毒性肝炎国内以 HBV 感染最常见，整合基因使癌基因激活和抑癌基因失活发生细胞癌变，HCV 慢性感染持续炎症坏死再生基因突变；黄曲霉素代谢产物可诱发肝癌；肝纤维化、肝硬化是肝癌发生的重要危险因素。最常见于肝内转移，侵犯门静脉形成癌栓脱落后引起多发性转移灶

大体病理分型分为块状型（大多数，单个、多个或融合成块，直径 5-10 公分，质硬膨胀性生长，课件包膜，中心易液化坏死出血，肝包膜附近肿瘤易破裂导致腹腔种植）、结节型（大小和数目不等的癌性结节，5 公分以下，分界不清常伴肝硬化，单个 3cm 或相邻两个小于 3cm 称为小肝癌）和弥漫型（少见，米粒或黄豆大的癌性结节布满肝脏，难与肝硬化区分，常肝衰竭死亡）

临表辅查

起病隐匿早期缺乏典型症状，发现者多已中晚期，常在肝硬化基础上发病，或以转移病灶症状为首发症状。中晚期主要表现为：肝区疼痛（右上腹持续性胀痛，侵犯膈肌放射肩部，癌结节破裂剧痛伴急腹症）、肝大（进行性增大，质硬凹凸不平，常有大小不等结节，边缘不齐有压痛）、黄疸（肝癌晚期，多维压迫胆管形成的梗阻性黄疸）、肝硬化表现（失代偿期基础上发病，肝硬化并发症加剧）、全身伴癌综合征。并发症有肝性脑病、消化道出血、癌性结节破裂出血、继发感染

甲胎蛋白 AFP 诊断 HCC 特异性标志物，大于 400 位诊断标准之一、或逐渐升高/大于 200 持续 8wk 结合影像学；超声 US 是首选筛查方法，增强 CT/MRI 是诊断及确定治疗策略的重要手段，对疑似小病灶难以确诊时可行数字减影血管造影 DSA

诊断鉴别

满足两种典型影像学表现且大于 2cm、一种典型影像学表现且大于 2cm 且 AFP 异常、肝脏活检阳性三项任一者即可确诊为肝癌。高危人群应 6-12mo 筛查一次 AFP/US。鉴别排除继发性肝癌、肝硬化结节（增强 CT 无强化）、活动性肝炎和肝脓肿

治疗预后

治疗性切除是最有效的治疗方法之一，必备条件是 Child-Pugh 分级 A-B 级、ICGR-15<20-30%、剩余肝脏体积 40%肝硬化/30%正常，有较高的复发率。直径小于 3cm 可选局部治疗射频消融术 RF 或经皮穿刺瘤内注射无水乙醇 PEI，中晚期可选干动脉栓塞 TAE，合并肝硬化可选肝移植但有血管侵犯远处转移不宜实施，晚期也可选分期靶向药针对 PD-1

小于 5cm，早期手术，包膜完整，分化度高，无癌栓形成，机体免疫状态良好的情况下预后较好，合并肝硬化或出现转移、肝功下降预后不佳

急性胰腺炎

AP，多病因导致的胰腺组织自身消化导致的胰腺水肿、出血和坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛和血淀粉酶/脂肪酶升高为特点，少数重症可并发 MODS 及胰腺局部并发症，死亡率高

病因病理

胆道疾病（胆石症梗阻和胆道感染直接蔓延）、酒精（促进胰液分泌和产生活性氧激活炎性反应）、过度饮食（十二指肠高压和胰液分泌过多）、代谢障碍（高甘油三酯血症引发或加重，高钙血症促进胰酶活化）、胰管阻塞、手术创伤（胰腺血供障碍和乳头水肿压力升高）、动脉硬化导致主要血管栓塞胰卒中等导致的胰腺分泌增多、胰管内压力升高，胰管破裂，胰液进入胰腺实质，引发炎症

胰管内高压腺泡内 Ca2+水平上升，溶酶体激活，大量活化胰腺消化自身，损伤腺泡后释放激活更多炎症反应因子，增加血管通透性引起炎性渗出，同时微循环障碍导致胰腺出血坏死，炎症正反馈相互作用向全身扩散形成 SIRS，继而引发 MOF、MODS。病理类型分为水肿和出血坏死性，前者多见，累计全部或尾部，水肿浸润可有局部坏死；后者由水肿发展而来，出现脂肪组织坏死，出血严重胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死找周围由浸润，常见静脉炎和血栓

临表辅查

急性腹痛，中左上腹甚至全腹，可向背部放射，病初恶心呕吐轻度发热，呈现轻症急性胰腺炎症状。出现急性多器官功能障碍和衰竭在 MAP 体征基础上腹痛持续，腹胀，陆续出现循环、呼吸、消化和肝衰竭，可伴有胰腺出血坏死的 Grey-Turner 征和 Cullen 征，重者出现胰性脑病或严重的心律失常

  • 急性胰周液体积聚：早期出现渗出液积聚，可在病程中自行吸收；出现腹痛腹胀明显症状，进展速度时可伴有休克和腹腔间隔室综合征，可渗透至皮下产生症状
  • 胰瘘：胰管破裂，胰内漏是难以吸收的假性囊肿和积液的原因
  • 胰腺假性囊肿：渗出液积聚，纤维组织增生形成囊壁，包裹形成胰腺假性囊肿，囊内无菌生长含有大量胰酶；＜ 4cm 可自行吸收，较大时产生腹胀或消化道梗阻
  • 胰腺坏死：早期急性坏死物聚集 ANC 边界不清，随着病程进展周围网膜包裹、纤维组织增生，坏死物被包裹局限，形成包裹之坏死物 WON，可以是无菌性也可以是感染性
  • 胰腺脓肿：胰周积液、囊肿坏死感染发展为脓肿，感染通常发生在 AP 发作 2wk 后，体温升高血象升高，腹膜刺激症明显，ANC/WON 内出现气泡
  • 左侧门静脉高压：LSPH，胰腺坏死严重大量渗出，假性囊肿压迫和炎症迁延，导致脾静脉血栓形成，脾大和胃底静脉曲张；可在 SAP 早期一过性发生，当炎症迁延时难以逆转

急性胰腺炎根据器官衰竭、胰腺坏死和感染情况分为四度

轻症 MAP 中度重症 MSAP 重症 SAP 危重 CAP
腹痛，无器官衰竭和胰腺坏死，恶心呕吐轻度发热，上腹部压痛肠鸣音减少 介于 MAP 和 SAP 之间，器官衰竭 48hr 内恢复，无菌性胰腺坏死 MAP 症状，腹痛不缓解，进行性腹胀，胰腺局部并发症，器官衰竭 48hr 以上恢复，或感染性胰腺坏死 器官衰竭合并感染性胰腺坏死

血清淀粉酶 2-12hr 升高，48hr 下降持续 3-5d；脂肪酶 24-72hr 升高持续 7-10d，敏感性和特异性都优于前者，两种酶的高低程度与病情无确切关联。实验室检查血象和 CRP 升高，肝功异常，血糖升高，肾功异常。超声是常规筛查，发生假性囊肿也可定位穿刺，CT 平扫早期识别，增强确定坏死程度

诊断治疗

诊断应符合三条中的两条：急性、持续性中上腹痛，血淀粉酶或脂肪酶大于正常上限的 3 倍（其他急腹症多低于 2 倍），AP 的典型影像学改变；急症，应该在 48hr 内明确诊断。胰腺感染可通过临床表现和实验室检查诊断，临床证据不足可行穿刺细菌培养

治疗的任务主要是寻找并去除病因，控制炎症。AP 甚至 SAP 以及局部并发症出现明显临床表现尽可能采取内科和微创治疗，SAP 时手术创伤将加重全身炎症反应增加死亡率

  • 器官支持：液体复苏迅速矫正组织缺氧，SAP 量出为入不宜大量补液；MAP 可面罩给氧，及时正压通气维持血氧 95%；导泄和口服抗生素有助于减轻唱腔内细菌毒素入血，减轻肠道内炎症反应，胃肠减压有助于减轻腹胀；出现肾功能不全可行连续性血液净化，SAP 可早期使用清除部分炎症介质避免进一步恶化
  • 控制炎症：液体复苏和早期肠内营养，外源性补充生长抑素或类似物抑制胰液的分泌，有助于控制胰腺及全身炎症反应
  • 抗感染：病程中极易感染是重症甚至死亡的主要原因之一，抗感染以导泄、口服抗生素、尽早恢复肠内营养，胰腺坏死大于 30%时需预防性静脉给与亚胺培南或者美罗培南减少继发感染，确诊感染给与 G-和厌氧、能穿过屏障的抗生素，后期多 G+感染
  • 营养支持：改善胃肠黏膜屏障，减轻炎症反应，防止细菌移位及胰腺感染
  • 去除病因：胆源性急性胰腺炎今早内镜下行 Oddi 括约肌切开取石术，放置胆管引流
  • 并发症：大于 6cm 假性囊肿观察 6-8wk 后若无缩小需穿刺引流，充分抗生素治疗后胰腺囊肿不能吸收应施行坏死组织清除和引流

MAP 躲在 1wk 康复不留下后遗症，SAP 死亡率较高，积极抢救器官衰竭避免死亡的患者多留有假性囊肿、MON、胰腺囊肿和 LSPH 等并发症，以及不同程度的胰腺功能不全

消化道出血

病因临表

消化道依据出血部位分为上 UGIB 中 MGIB 下 LGIB，UGIB 多为急性大出血 1Kml/20%以上，临床表现主要有：呕血（出血慢多呈棕褐色或咖啡色，出血快有鲜红或有血块）、黑便（血液停留更久可出现柏油便）、便血、循环衰竭、贫血（出血后组织液渗入血管内稀释血液，3-4hr 以上出现贫血，1-3d 稀释度达到顶峰，正细胞正色素性贫血，恢复期可为大细胞性贫血，慢性失血呈小细胞低色素性）、血象改变、发热、氮质血症（血液蛋白质的消化产物在小肠吸收，血肿尿素氮浓度可暂时升高称为肠源性氮质血症）

诊断

确定出血部位、出血量、出血状态、病因。UGIB 和 LGIB 诊断病因出血部位和出血状态首选胃肠镜，出血性胃炎多在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对内镜未发现病灶，怀疑动脉性出血可行血管造影，进而直接导管栓塞止血

活动性出血指证

  • 反复呕血、黑便次数增减、肠鸣音亢进
  • Hb、RBC、HCT 进行性下降
  • 休克经补液未见改善或改善后又恶化
  • 补液和尿量足够下，BUN 持续或再次升高

治疗

消化道大出血的治疗以抗休克和及时迅速补充血容量为主，早期严格卧位保持呼吸道畅通，活动性出血期间禁食；及时建立静脉输液通道和补充血容量，早期平衡液或葡萄糖盐水或胶体扩容，积极查血型配血，输血目标为 Hb 达到 70。UGIB 应抑制胃酸分泌提高胃内 pH，早期静脉给与 PPI 晚期口服，内镜治疗药物局部注射联合一种热凝或机械治学方法；MGIB 停药 NSAIDs，少量慢性 im 缩血管药物，动脉性出血血管介入；LGIB 基本对症治疗；经过药物、内镜、介入仍不能止血，无论出血病变是否确诊均应手术

指标 出血量
OB 阳性 ＞ 5ml/d
黑便 ＞ 50-80ml/d
呕血 ＞ 250-300ml/次
开始循环衰竭 ＞ 400ml/次
休克症状 ＞ 1000ml

EGVB

减少急诊手术，生长抑素、奥曲肽、加压素收缩血管减少血流量降低门脉压力止血，首选生长抑素或奥曲肽，老年垂体加压素合用硝酸甘油，中晚期加用头孢哌酮；中等以下出血紧急采用内镜结扎 EVL 曲张食管静脉，急性大出血尽早 TIPS；药物治疗无效、不具备手术条件采用三腔二囊管压迫止血，不应超过 24hr，必要时重复使用

肝硬化时 β 阻剂无并发症均坚持服用，顽固性腹腔积液不适用，出血后 1wk 二级预防再出血，TIPS 术后不预防静脉曲张出血，未 TIPS 的积极使用介入、阻断、限流

内分泌总论

基础知识

  1. 激素的作用：各器官、组织和细胞之间的交流协调反应，维持生命活动的完整性和精确性，激素是内分泌系统实现这种协调作用的物质基础
  2. 激素的特征：相对特异性、信使作用、微量高效、相互作用
  3. 内分泌系统的组成：内分泌腺体（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺等）和分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其是下丘脑）的内分泌组织和细胞组成
  4. 激素的分类：
    • 肽类激素：甲状旁腺素，胰岛素，降钙素，阿片 K 类
    • 氨基酸类激素：甲状腺素
    • 胺类激素：肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT，褪黑素
    • 类固醇激素：糖皮质激素，盐皮质激素，雄性激素，维生素 D3
  5. 合成/分泌调节：下丘脑-垂体-靶腺轴：高级神经中枢->下丘脑（促激素释放激素，促甲状腺释放激素 TRH、促皮质素释放激素 CRH）->垂体（促激素，黄体生成素 LH、卵泡刺激素 FSH、促甲状腺激素 TSH、促肾上腺皮质激素 ACTH）->靶腺（靶腺激素）；生化信号直接刺激：Ca2+调节 PTH、血糖调节胰岛素，内分泌系统直接由下丘脑进行调节
  6. 效应方式：
    • 内分泌：血液转运至靶组织
    • 旁分泌：局部发挥作用
    • 胞分泌：直接作用于自身细胞
    • 神经分泌
  7. 靶组织效应：
    • 胺类肽类激素为水溶性激素，在血液运输，不进入细胞，与受体结合产生第二信使传递生物信号（多肽，单胺，前列腺素）
    • 氨基酸类类固醇类为脂溶性激素，需要糖蛋白载体运输，进入细胞，结合细胞质受体调节基因表达（甲状腺素，类固醇激素）

疾病概述

  1. 偶发瘤：无分泌激素的功能，无临床症状，仅在体检和筛查时发现的肿瘤。
  2. 靶组织抵抗：激素受体突变或者受体后信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用。
  3. 疾病诊断：
    • 临床表现：特异性的临床表现和体征
    • 病因诊断：抗体检测，染色体/基因检查
    • 定位诊断：影像学表现（形态定位），穿刺活检（病变定性）
    • 功能诊断：血生化，水平测定，功能实验
  4. 疾病治疗
    • 功能亢进：手术切除，放射治疗破坏，药物抑制，药物治疗
    • 功能减退：外源激素替代、补充治疗，器官、组织移植

甲状腺毒症

甲状腺毒症是指血液循环中的甲状腺激素过多，引起以神经、消化、循环等系统兴奋性增高和代谢亢进 BMR 上升为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症

甲亢

包含弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病，80%），多结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤

  • 病因机制

    自身免疫性甲状腺病，血清中存在针对甲状腺的自身抗体（过氧化物酶抗体 TPOAb、甲状腺球蛋白抗体 TgAb、TSH 受体抗体 TRAb），甲状腺内不同程度的淋巴浸润，存在针对甲状腺抗原的 T 细胞，存在其他系统的自身免疫病。GD 特异性抗体为 TRAb，包括甲状腺刺激性抗体 TSAb 和甲状腺刺激阻断性抗体 TSBAb，与 TSH 竞争性结合受体且不受下丘脑-垂体-靶腺轴系统调节，TSAb 与 TSBAb 效应相反，表现为占优势的抗体。甲状腺不同程度的弥漫性肿大，滤泡增生，滤泡间可见不同程度的淋巴细胞浸润 T 细胞为主

  • 临床表现

    易激动、焦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗消瘦、食欲亢进、大便次数异常、女性月经稀少，1%可并发重症肌无力，多数有不同程度的甲状腺重大，弥漫性质地中等无压痛，上下级可触及震颤闻及血管杂音，少数病人可出现胫前皮肤粘液性水肿，眼部表现可分为良性/干性/单纯性突眼（甲状腺毒症所引起的交感神经兴奋性增高有关）和恶行/浸润性突眼（眼球轻度突出，眼裂增宽瞬目减少，突出参考值上限 3mm）

    出现特异性临床表现：Graves 眼病（GO，多见于男性，眼球固定眼睑关闭不全角膜外露）、胫前粘液性水肿（Graves 皮肤病变，皮肤增厚出现突起斑块结节，边界清楚，周围表皮发亮，后期皮肤增厚橘皮树皮样变）、甲状腺危象（甲状腺素大量进入循环，高热大汗、心动过速 140 次分、烦躁焦躁不安谵妄、呕吐恶心腹泻、可有心衰休克昏迷，高度疑似即开始治疗）、甲状腺毒症心脏病（心动过速、心输出量增加、心房颤动心力衰竭，可原发病失代偿导致心衰或诱发加重已有心衰表现）、淡漠型甲亢（多见于老年人，消瘦心悸、乏力头晕昏厥、腹泻厌食）、T3 型甲状腺毒症（老年人多见，T3T4 水平失调）、妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT，HCG 刺激 TSH 受体，抗体多无表现，无甲状腺肿无突眼 HCG 浓度升高病程自限）

  • 检查

    • TSH：最敏感，水平降低，出现分离现象
    • T3/T4：大多数 T3 和 T4 同步升高且 T3 较早，特殊性表现为单体较高
    • 游离甲状腺素：诊断甲亢最主要指标，稳定性较低
    • 131I 摄入率：妊娠哺乳期禁用，主要用于鉴定病因，摄取量增加高峰提前
    • TRAb/TSAb：特异性抗体
    • 影像学：多普勒超声金标准，CT 和 MRI 可诊断 GO，放射核素用于鉴别诊断

  • 诊断

    1. 血清 TSH、TT3/4、FT3/4 判断甲状腺毒症
    2. 131I、多普勒超声判断甲状腺毒症病因（甲亢、破坏性甲状腺毒症）
    3. 特异性表现、免疫组化判断甲亢病因（GD、结节性毒性、自主高功能）

    甲亢诊断：高代谢症状体征 BMR、甲状腺肿大、血清甲状腺素水平升高 TSH 下降，需要注意淡漠型甲亢，少数病人也可以不肿大。GD 诊断：甲亢、甲状腺肿大、眼球突出和其他浸润病变、经前粘液水肿、抗体检测阳性，前两项为必备诊断条件

  • 治疗

    • GD 治疗

      没有有效的针对病因治疗，主要以 ATD 抑制合成，放射碘和手术减少产生

      • 抗甲状腺药物 ATD：对已合成的没有抑制作用，是甲亢的基础治疗，可穿过胎盘作用于婴儿，丙硫氧嘧啶 PTU 起效快外周作用适用于妊娠早期 1-3moT1 期、MMI 过敏和甲状腺危象，甲巯咪唑 MMI 毒性较小

        适用于轻中度病情轻中度肿大、孕妇或其他不耐受手术、手术前或放射碘前准备、复发或不易放射碘、中重度活动 GO，控制 4-8wk 起效维持 12-18mo 每 2mo 检测甲功，甲功正常和抗体阴性停药，停药 1yr 不复发临床缓解，副作用：粒细胞缺乏症低于 1.5 停药每 1wk 查血常规、皮疹轻度换药重度停药、中毒性肝炎每 2wk 查肝功、血管炎和胎儿畸形

      • 放射碘剂：破坏组织减少产生，治愈率较高，甲减是难以避免的结果，每 4wk 检测甲功发现甲减及时给予甲状腺素替代治疗，适用于肿大 II 度以上、ATD 过敏、手术复发、合并其他系统疾病、拒绝手术或禁忌、浸润性突眼和甲亢伴血常规异常，活动期甲亢可合

      • 用 GC

      • 手术治疗：甲状腺次全切除术，两侧留下 2-3g，可引起甲状旁腺和喉返神经损伤，适用显著肿大压迫、中重度甲亢 ATD 无效或复发、胸骨后甲状腺肿、有癌变或怀疑癌变、ATD 无效或过敏，妊娠 4-6moT2 期可做，T1 期 1-3moT3 期 7-9mo 可出现流产和致畸

      • 其他治疗：减少碘剂摄入，复方碘化钠仅可在甲状腺危象和手术前使用，β 阻剂减少心脏症状和控制临床症状

    • 甲亢危象治疗

      降温、针对诱因、对症；丙硫氧嘧啶 PTU 口服或胃管灌注 500-1000mg，250mg q4h，抑制合成抑制 T4 转 T3；复方碘溶液 SSPI 0.5 滴/0.25ml/250mg q6h，PTU 1hr 后开始，抑制释放；β 阻剂 普萘洛尔 60-80mg/d q4h，抑制心脏作用抑制 T4 转 T3；GC 300mg iv.gtt.，100mg q8h 防止或纠正肾上腺皮质功能减退；不行就透析血浆置换

    • Graves 眼病治疗

      戒烟、减轻眼部水肿基础治疗，中重度、活动性 GO 使用 GC：甲泼尼龙 12wk 累计剂量 4.5g，前 6wk 每周一次 0.5g 缓慢注射，后 6wk 每周 0.25g

    • 妊娠期甲亢

      甲亢未控制建议不要怀孕，接受 ATD 治疗且 TT3/TT4 正常停用 ATD3mo 可怀孕，怀孕和妊娠 T1 停药 ATD 必要 PTU，服药需要检测 FT4（ATD 可通过胎盘抑制胎儿甲功，妊娠 18-22wk、30-34wk 检测母亲 TRAb 观察新生儿甲亢，哺乳期 MMI 20mg/d 间隔 3hr 哺乳

非甲亢型

甲状腺滤泡被破坏导致大量甲状腺素入血，甲状腺功能并不亢进，包含亚急性甲状腺炎，桥本甲状腺炎

  • 亚急性甲状腺炎

    最常见的痛性甲状腺疾病，一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，大多数可以治愈，不遗留甲状腺功能减退症。

  • 自身免疫性甲状腺炎（AIT）

    和 GD 都属于自身免疫性甲状腺病，共同点是都有针对甲状腺的自身抗体（GD 为 TRAb，AIT 为 TPOAb 和 TgAb），AIT 以甲状腺的炎症破坏为主，严重者发生甲减。

糖尿病

一组以多病因引起的慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起，体内唯一降血糖激素为胰岛素，基础分泌 1U/hr 餐后分泌 8U/hr。主要分型：1 型糖尿病（胰岛 β 细胞被破坏，导致胰岛素的绝对缺乏）、2 型糖尿病（从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，常见此类型占比 80%，胰岛细胞损害 2-4%每年）、特殊类型糖尿病（基因缺陷导致青少年人中的成年发病型糖尿病和线粒体基因突变糖尿病）、妊娠糖尿病（妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，区分糖尿病合并妊娠，标准异于 1、2 型糖尿病要求更高）

发病机制

糖尿病自然进程主要阶段：已存在 DM 相关病理改变相当长时间但糖耐量正常、随病情进展出现糖调节受损 IGR 包含空腹血糖受损 IFG 和或糖耐量减退 IGT、最后进展至 DM，IGR 代表了正常糖代谢稳态和 DM 之间的代谢状态

  • T1DM

    绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与，某些外界因素（链脲佐菌素属于非免疫介导性）作用域有遗传易感的个体，激活自身免疫反应（血清中存在针对 β 细胞的单株抗体：多株胰岛细胞抗体 ICA、胰岛素抗体 IAA、谷氨酸脱羧酶抗体 GADA、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体、锌转运体 8 抗体，两种以上 70%发病率）引起选择性胰岛 B 细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重最终导致 DM

    主要经历：具有遗传易感性、触发事件引起少量 B 细胞破坏并启动长期慢性自身免疫、出现免疫异常可检测出各类抗体、B 细胞开始减少但糖耐量正常、B 细胞持续损失达到一定程度（青少年残存 10-20%成年 40%）出现 IGR/DM 需要胰岛素治疗、B 细胞几乎全部消失需要胰岛素维持生命

  • T2DM

    多基因遗传性复杂病，发病机制认识不明，B 细胞功能缺陷导致不同程度的胰岛素缺乏和组织（骨骼肌和肝脏）的胰岛素抵抗是两个主要环节，胰岛 A 细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷、倡导菌群结构异常也可为发病因素

    胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低，如果 B 细胞能代偿性增加分泌则可维持血糖正常无法代偿即出现 T2DM；B 细胞功能缺陷在 T2DM 中起关键作用，失代偿是导致 T2DM 发病的最后机制，主要表现为分泌量的缺陷、分泌模式异常（5-30min 存储功能早时相分泌延迟减弱消失、30-90 合成功能晚时相分泌代偿性升高或峰值后移）和分泌质的缺陷

    早时相胰岛素和胰高血糖素样多肽-1 GLP-1 分泌抑制 A 细胞分泌胰高血糖素，T2DM 病人 B 细胞减少 A/B 比增加，胰高血糖素分泌增多肝糖输出增加，GLP-1 延缓胃排空、促进 B 细胞增殖减少凋亡、改善血管功能保护心脏，T2DM 释放曲线较低

临床表现

典型体征：三多一少，多尿、多饮、多食、体重减少，可伴有皮肤瘙痒，T2DM 可以低血糖为首发症状，各类 DM 特质性表现差异较大，DM 并发症较多：急性严重代谢紊乱（DKA，高渗高血糖综合征，低血糖，乳酸酸中毒）、感染性疾病（容易并发各类感染，UTI 可见女性病人可反复发作，合并肺结核发生率显著增高）、慢性并发症（在我国是导致失明、非创伤性截肢、终末期肾脏病的主要原因，心血管疾病是 DM 病人致残致死的主要原因）：

  • 微血管病变

    微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在 100um 以下的毛细血管及微血管网

    • 糖尿病肾病：CKD 的重要原因之一终末期肾病的主要原因，T1DM 主要死因和 T2DM 仅次于心血管死因；导致的肾损害可分为五期
      1. DM 初期肾小球超滤过，肾体积增大血流量增加，肾脏内压增高 GFR 明显增高
      2. 基底膜轻度增厚增宽，白蛋白排泄率多数正常可有增高，GFR 轻度增高
      3. 早期 DM 肾病期，基底膜明显增厚增宽，持续微量白蛋白尿，GFR 仍可增高或正常
      4. 临床 DM 肾病期，肾小球硬化肾小管萎缩，尿蛋白增多，GFR 下降出现水肿高血压
      5. 尿毒症期，尿蛋白降低血肌酐升高，血压升高，肾单位闭锁
    • 糖尿病视网膜病变：超过 10yr 合并不同程度的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一，依照临床体征检查分为两大类六期：1-3 期为非增值视网膜病变 NPDR，此时治疗尚可逆；4-6 期为增殖期视网膜病变 PDR，常伴有肾病和神经系统疾病

  • 动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD

    DM 和 AS 关系密切，导致 AS 患病率高发病早，病情进展更快

  • 神经系统并发症

    • 中枢神经系统：糖代谢异常引起的神智改变、缺血性脑卒中和加速脑老化痴呆
    • 周围神经系统：远端对称性多发性神经病变最常见，手足远端先感觉后运动异常
    • 自主神经病变：影响胃肠、心血管和泌尿生殖，出现症状多预后不良

  • 糖尿病足

    下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，是 DM 最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一

分型 特质性表现
T1DM 青少年病人起病较急可出现 DKA，起病初期都需要胰岛素治疗，此后可有一段时间因为 B 细胞功能得到部分恢复，需要的胰岛素剂量很小称为蜜月期，胰岛 B 细胞自身抗体检查可以为阳性
T2DM 可发生于任何年龄多见于成人，常在 40 岁以后起病，常有家族史，很少自发性发生 DKA，早期可因晚时相胰岛素分泌异常出现餐后 3-5hr 反应性低血糖就诊
青少年成年发病 高度异质性单基因遗传病，三代以上家族史、发病小于 25 岁、酮症倾向没有，至少 5 年内不需要胰岛素治疗
线粒体基因突变 母系遗传、发病早自身抗体阴性，多消瘦，常伴有神经性耳聋或其他神经肌肉表现
妊娠期糖尿病 GDM 妊娠中晚期出现，轻度无症状性血糖增高，分娩后血糖一般可恢复正常，但发生 T2DM 风险增加，产后 4-12wk 筛查并长期跟踪

诊断

  • 实验室检查

    • 尿糖测定：诊断重要线索但漏诊率较高，提示血糖超过肾糖阈
    • 血糖测定：诊断的主要依据和判断情况的主要指标，血糖升高但未达诊断标准时行 OGTT（禁食 8hr 清晨空腹口服 75g 儿童 1.75g/kg，测定 0-2hr 静脉血糖）
    • 糖化血红蛋白：不可逆反应产物与血糖浓度成正比，正常值 HbA1c3-6%，反应 8-12wk 平均血糖水平，不能反映糖耐量和血糖波动情况
    • T1DM 确诊 5yr 后每 1yr 复查，T2DM 诊断后即每 1yr 复查

  • 诊断标准[^1]

    实验室检查项目 检查数值
    糖尿病症状伴随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L
    糖化血红蛋白（HbA1c） ≥ 6.5 %
    空腹血糖（FPG） ≥ 7.0 mmol/L
    OGTT 2 小时血糖（2hPG） ≥ 11.1 mmol/L

    [^1]: 若无典型“三多一少”症状，需再测一次证实，诊断才能成立，随机血糖不能用来诊断 IGT

  • 糖代谢状态

    正常血糖代谢 NGR-> 血糖代谢受损 IGR（空腹血糖受损和糖耐量减低） -> 糖尿病 DM

    糖代谢分类 空腹血糖（FPG）/ mmol/L OGTT 2 小时血糖（2h PPG）/ mmol/L
    正常血糖代谢（NGR） < 6.1 < 7.8
    空腹血糖受损（IFG） 6.1 ~ < 7.0 ＜ 7.8
    糖耐量减低（IGT） ＜ 7.0 7.8 ~ ＜ 11.1
    糖尿病（DM） ≥ 7.0 （且）≥ 11.1

  • 注意事项

    • 空腹至少 8hr 内无任何热量摄入，随机不关注进餐时间，2hPG 是进餐开始时计时 2hr，症状表现为典型的三多一少
    • 无症状，仅以此数值达到 DM 诊断标准需在另一天复查，如复查结果未达到诊断标准定期复查，IGR 诊断应根据 3mo 内 2 次结果平均值判断
    • 儿童 DM 诊断标准与成人相同，孕期首次产检使用普通标准诊断孕前为诊断的 T2DM 判断孕前即患有 DM，孕 24-28wk 行 75g OGTT，FPG≥5.1、1hPG≥10.0、2hPG≥8.5 即可诊断 GDM

治疗

治疗以五架马车为主：糖尿病教育，医学营养治疗，运动治疗，药物治疗，血糖监测

  • 控制目标

  • 口服降糖药物

    • 促泌剂
    • 双胍类
    • 噻唑烷二酮类
    • α-糖苷酶抑制
    • 二肽基肽酶-IV 抑制
    • 钠-葡糖共转运蛋白 2 抑制剂

  • 注射降糖药物

    • 胰岛素及胰岛素类似物
    • 胰高血糖素样多肽-1 受体激动剂

DKA

  • 最常见的 DM 急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现

腺垂体减退

库欣综合征

各种病因造成的肾上腺分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）所指的疾病征的总称，最多见为垂体促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌亢进所引起的临床类型称为库欣病，按照病因可分为依赖 ACTH 的库欣综合征（以库欣病多见，ACTH 分泌增多伴肾上腺皮质增生，垂体多有微腺瘤，多见肺部转移癌）和不依赖型

临床表现

病因特点

诊断

治疗

血液生理

造血组织：卵黄囊、肝脾、骨髓和淋巴胸腺、骨髓（中胚叶造血期、肝脾造血期和骨髓造血期），骨髓储备力量以外发生髓外造血

造血及调节：骨髓造血干细胞 HSC（自我更新和多向分化，CD34+）、微环境、调控因子（促进：促红细胞生成素 EPO、集落刺激因子 CSF、白细胞介素 IL-3，抑制：肿瘤坏死因子 TNF-α、干扰素 IFN-γ）

HSC->RBC、WBC（粒细胞 酸性中性碱性、淋巴细胞 NKTB、单核巨噬细胞）、PLT

常见症状：贫血、出血，发热、肿块，肝脾淋巴结肿大，骨痛

血细胞计数（RBC、WBC、PLT、Hb）、血细胞形态学、骨髓穿刺涂片及活检、PLT 功能（PT、APTT、INR）、生化检查（铁代谢）、免疫学检查（免疫球蛋白、自身抗体，免疫组化是淋巴瘤必需检查）

贫血

贫血最常见的全身症状是乏力，实验室检查为血常规、骨髓和贫血发病机制的检查

巨幼细胞性贫血补充叶酸和 VB12，缺铁贫血补充铁剂及治疗导致缺铁的原发症，再障贫血抗淋巴/胸腺细胞球蛋白、环孢素及造血正调控因子，粒细胞减少使用 CSF，遗传性球形红细胞增多症、溶血性贫血脾切除

缺铁性贫血

机体对铁的需求和供给失衡，导致体内贮存铁耗尽 ID，继而红细胞内铁缺乏 IDE，最终引起缺铁性贫血 IDA，表现为小细胞低色素性贫血及其他异常，主要影响血红素的合成。人体内铁分为功能状态（血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁、乳铁蛋白和其他结合铁）和贮存铁（铁蛋白和含铁血黄素，贮存在肝脾骨髓的单核巨噬细胞，男性 1000mg 女性 300mg），每日造血需要 20mg 主要来自衰老红细胞重吸收，正常人需每日摄入 1-1.5 孕妇翻倍，吸收主要在十二指肠和空肠上段（2+入血被氧化成 3+，转铁蛋白结合转运组织细胞，胞内分离还原为 2+参与形成血红蛋白），排出主要通过肠粘膜脱落细胞随粪便排出每日不超过 1mg

病因常见摄入不足、吸收障碍和丢失过多。缺铁时贮铁指标下降，转铁蛋白受体入血形成 sTfR，红细胞内游离原卟啉 FEP 沉积，Hb 生成减少导致胞质少体积小发生小细胞低色素性贫血。临床表现以缺铁原发病表现、贫血表现（乏力易倦、头晕头痛、眼花耳鸣、心悸气促、食欲缺乏）和组织缺铁表现（精神行为异常、异食癖、发育低下、口腔炎舌炎、指甲缺乏光泽脆薄易裂）为主

血象呈小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%，体积变小中央淡染区扩大），网织红细胞计数正常或升高，WBC 和 PLT 可无异常；骨髓象增生活跃且以红系为主，中晚幼红细胞多见，体积小核染色致密、胞浆少边缘不整齐出现血红蛋白形成不良的“核老浆幼”的表现；铁代谢异常血清铁下降＜ 9 铁蛋白＜ 12，总铁结合力升高＞ 65，转铁蛋白饱和度＜ 15%，sTfR ＞ 8（＞ 2.25 即可诊断缺铁，缺铁贫血诊断最佳指标）；红细胞内卟啉代谢异常 FEP ＞ 0.9，FEP/Hb ＞ 4.5

血清铁蛋白＜ 12、骨髓小粒可染铁消失、铁粒幼细胞＜ 15%、Hb 和血清铁正常诊断 ID，合并转铁蛋白＜ 15%、FEP/Hb ＞ 4.5、Hb 正常诊断 IDE，合并小细胞低色素贫血诊断 IDA。鉴别铁幼粒细胞贫血（铁利用障碍，血清铁增高）、珠蛋白生成障碍（溶血表现，多量靶型红细胞）、慢性病性贫血（铁代谢异常但贮铁指标升高，功能铁、游离铁和总铁结合力降低）

尽可能的去除缺铁的病因，并补足贮铁：首选口服铁剂，餐后服用（VC、胃酸、鱼肉增强，谷类、乳类和茶抑制），有效表现为外周网织红细胞增多 2wkHb 升高 2mo 恢复正常，然后持续 4-6mo 铁蛋白正常停药；不能耐受或消化道异常可选肌内注射右旋糖酐铁，首次 0.5ml 实验观察 1hr 无过敏，注射用量：（150-Hb 浓度）*0.33*患者体重

再生障碍

不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭，主要表现为骨髓造血功能低下和全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征，分为重型 SAA 和非重型 NSAA。获得性 AA 主要发病机制为 T 细胞功能异常亢进导致的细胞毒性 T 细胞直接杀伤，或淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的

病毒感染、药物毒理作用或超敏反应、长期接触理化性质导致的 HSC 功能异常（CD34+细胞减少，集落形成能力降低）、造血微环境异常（骨髓脂肪化、静脉窦壁绥水肿出血、毛细血管坏死）或免疫异常（淋巴细胞比例增高，亚群比例失衡，髓系细胞凋亡亢进）

临表辅查 SAA NSAA
贫血 进行性加重，贫血症状明显 慢性过程，输血后贫血症状改善但不持久
出血 不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血 出血倾向较轻，以皮肤黏膜出血为主
感染 高热，呼吸道感染最常见，革兰阴性、金葡和真菌感染为主，常合并败血症 高热少见，感染交易控制，上呼吸道感染常见，革兰阴性和球菌为主
血象 重度全血细胞减少：重度正细胞正色素贫血，网织红 0.5%/15 以下，WBC 2 以下，中性粒 0.5 以下，淋巴占比升高，PLT 20 以下 全血细胞减少，但未达到 SAA 程度
骨髓象 多部位骨髓增生重度下降，髓系明显减少但形态大致正常，淋系和非造血比例明显升高，骨髓小粒空虚 多部位骨髓增生下降，可见较多脂肪滴，类似 SAA 但未达到

骨髓活检全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和非造血组织增多，未见异常细胞。CD8+/Th1 细胞比例增高，IL-2、IFN-α、TNF 水平增高；骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁增多，中性粒碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性

诊断需满足全血细胞减少（网织红＜ 0.01，淋巴比例升高）、髓内造血异常（增生减低，造血细胞减少，骨髓小粒空虚）、无髓外造血（无肝脾肿大）和排除其他引起全血细胞减少的疾病（阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH，血红蛋白尿，骨髓或外周血可发现 CD55+、CD59+；骨髓增生异常综合症 MDS，其中难治贫血有全血细胞减少表现，但有病态造血现象，髓内 CD34+增多；自身抗体介导的全血细胞减少，外周血网织红比例不低，血清可见抗体；AL，血象或骨髓象可见大量白血病细胞；造血功能停滞，感染或药物引起，自限性）

预防感染，可酌情预防性给予抗真菌治疗；纠正贫血 Hb 低于 60 输血、控制出血 促凝血药止血药合并血浆纤溶酶活性增高可用抗纤溶药、控制感染，祛铁治疗 长期输血导致铁过载，护肝治疗和疫苗接种 除非绝对需要否则不主张接种疫苗

针对病因治疗主要以免疫抑制治疗（SAA 使用抗淋巴/胸腺细胞球蛋白，注意防治过敏反应，可加用环孢素 CsA 强化）和促造血治疗（雄激素、造血生长因子）为主，对 40 以下无感染或其他并发症可首选 HSCT。NSAA 多数可缓解（贫血出血症状消失，RBC 正常 PLT 有一定恢复，3mo 病情稳定）甚至治愈（贫血出血症状消失，血细胞计数达到正常标准且 1yr 不复发）

白血病

造血干细胞恶性克隆化疾病，白血病细胞（急性多为原始细胞及早期幼稚细胞，慢性多为成熟幼稚细胞和成熟细胞）停滞在细胞发育的不同阶段，大量增生堆积在骨髓和其他造血器官组织中，抑制正常造血并浸润其他组织和器官，表现为贫血、出血、感染和浸润的征象

AL（AML、ALL）、CL（CML），AML 与 CML 不会互相转换，起病细胞不一样不依靠病程分期，CML 的急性期可有 AML 的表现

AL

AML 的 FAB 分型：基于骨髓涂片细胞形态学和组织化学染色的观察和计数

0）HSC 异常

M0：髓细胞微分化，原始细胞＞ 30%，过氧化物酶 MPO 和苏丹黑 B 阳性细胞＜ 3%，CD33/CD13 髓系抗原阳性淋系抗原阴性血小板抗原阴性，无嗜天清颗粒及 Auer 小体，核仁明显

1）只有粒细胞分型

M1：粒细胞未分化，原粒细胞占骨髓非红系有核细胞 NEC ＞ 90%，且 MPO 阳性细胞＞ 3%；M2：粒细胞部分分化，原粒细胞占 NEC 的 30-90%，其他粒细胞 ≥10%，单核细胞＜ 20%；M3：早幼粒细胞 APL，以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占 NEC 的 30%以上

2）出现单核细胞分型

M4：粒-单核细胞，原始细胞占 NEC30%以上，其他粒细胞 ≥20%，单核细胞 ≥20%，嗜酸性＞ 5%为 M4Eo；M5：单核细胞，原单核和幼单核 ≥30%，加上单核细胞占 NEC 的 80%以上，原单多为 M5a 少为 M5b

3）其他髓系分型

M6：红白血病，幼红细胞 ≥50%，NEC 原始细胞 ≥30%；M7：巨核细胞，原始巨核细胞 ≥30%，血小板抗原阳性，血小板 MPO 阳性

起病急缓不一，分为骨髓造血功能抑制表现（贫血，发热 早期表现高热提示继发感染、以上消化道感染常见，出血 全身各部位、易并发凝血异常而出现全身广泛性出血）和白血病细胞增殖浸润表现（胸骨下段局部压痛，关节、骨骼疼痛，牙龈增生肿胀，皮肤蓝灰色斑丘疹和蓝紫色结节，浸润 CNS 导致中枢系统白血病 CNSL，头痛头晕、颈项强直、抽搐昏迷，浸润睾丸导致无痛性肿大，肝脾和淋巴结肿大）

血象大多数患者 WBC 升高、涂片检查可见原始和幼稚细胞，常伴不同程度的正常细胞性贫血，半数患者 PTL 下降 60 单位以下。骨髓象是诊断的主要依据，原始细胞 ≥ 骨髓有核细胞计数 ANC 的 30%即可诊断为 AL（WHO 下降为 20%，伴发有基因异常诊断为 AML），有核细胞显著增生以原始细胞为主。细胞化学（髓过氧化物酶 MPO 区分髓系和淋系、糖原染色 PAS 同 MPO、非特异性酯酶 NSE、中性粒细胞碱性磷酸酶）和免疫学检查（HCS 表达 34、APL 表达 13/33/117/9 不表达 DR/34，可确定白血病细胞来源）主要用于鉴别各类白血病。血清尿酸浓度升高，并发 DIC 出现凝血异常，LDH 可出现升高，并发 CNSL 时脑脊液压力升高，WBC 升高，蛋白质增加但糖原减少，脑脊液涂片可找到白血病细胞

诊断白血病不难，但初诊患者应尽快获得 MICM 资料。鉴别骨髓增生异常综合征（原始细胞＜ 20%）、感染引起的白细胞异常、巨幼细胞性贫血等疾病。治疗分为一般治疗（处理高白细胞血症 血细胞分离或地米/羟基脲化疗、防止感染 粒细胞减少层流病房、成分输血支持 维持 Hb ＞ 80 输血时去除成分血中白细胞、防治高尿酸血症肾病 白血病细胞破坏产生尿酸浓度增高鼓励患者多饮水、维持营养）和抗白血病治疗（诱导缓解治疗 联合化疗迅速获得完全缓解 CR、缓解后治疗 化疗和 HSCT 防止微小残留病灶 MRD 复发最好长期无病生存 DFS）

ALL 治疗 AML 治疗
预后较好，诱导缓解治疗 长春新碱 VCR+泼尼松 P，毒副作用末梢神经炎和便秘，合用蒽环类药物柔红霉素、门冬酰胺酶/培门冬酶组成 DVLP 方案是常用诱导方案 非 APL 蒽环类药物联合标准计量 Ara-C 常用 IA 方案，大剂量冲击不能提高 CR 率但可以延长 DFS 时间；APL 采用全反式维 A 酸合并蒽环类药物，治疗中警惕分化综合征给予 GC
缓解后治疗分为强化巩固（大剂量甲氨蝶呤、门冬酰胺酶、6-巯基嘌呤）和维持治疗（间断给予 VP 治疗持续 2-3yr 并定期检测 MRD） CR 后鞘内预防性用药至少一次，APL 则至少三次，缓解后治疗采用大剂量 Ara-C，慎防小脑共济失调的并发症
早期强化全身治疗和鞘内注射化疗预防 CNSL，复发指 CR 后外周血重新出现白血病细胞、原始细胞＞ 5%或髓外出现白血病细胞浸润，多在 CR2yr 内发生，髓外复发以 CNSL 常见

多数大于 60 岁的 AL 患者化疗需要减量用药以降低治疗相关死亡率，AL 不经特殊治疗平均生存期极短，ALL 预后略好可长期 DFS 或者治愈，APL 若能避免早期死亡则预后良好多可治愈

CML

慢性髓系白血病，发生在 HSC 的恶性骨髓增生型肿瘤，外周血粒细胞显著增多，受累细胞可找到 Ph 染色体和 BCR-ABL 融合基因，病程发展缓慢脾脏肿大，自然病程分为慢性期、加速期和急变期

MM

多发性骨髓瘤 MM，浆细胞恶性增值性疾病，骨髓中克隆性浆细胞恶性增殖，单克隆免疫球蛋白或其片段 M 蛋白分泌，导致的器官或组织损伤，常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高或感染，目前无法治愈

血象正细胞正色素性贫血（发生缓慢，症状不明显，肾功衰/骨髓造血抑制导致的生成减少，可有假性增大 MCV 高黏滞性），RBC 缗钱状排列，WBC 正常或减少，浆细胞增多。骨髓浆细胞异常增生，大小形态不一，可见多核浆细胞。血清蛋白电泳可见 M 蛋白且正常免疫球蛋白减少，尿常规出现蛋白、血和管型，半数可有本周蛋白。影像学检查可见骨病变（腰骶部多见，破骨细胞和成骨细胞活性失衡，圆形边界清楚多个大小不等的溶骨性损害、病理骨折或骨质疏松）

有症状 MM 立刻系统治疗，诱导、巩固、维持，无症状可以不治疗，适合自体移植 Auto-HSCT 的病人，在诱导治疗过程中避免使用杆细胞毒性药物避免使用烷化剂和亚硝尿类药物

淋巴瘤

起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，分为霍奇金淋巴瘤 HL 和非霍奇金淋巴瘤 NHL，主要累及 B 淋巴细胞

HL 原发淋巴结，无痛性颈部、锁骨上或腋下单个区域的淋巴结进行性肿大，典型病理特征是散在的肿瘤细胞 R-S 细胞（无其他组织学改变单独看到不能确诊）存在于炎症细胞的特征背景中，并伴有不同程度的纤维化。轻中度贫血，嗜酸性粒细胞增多，骨髓涂片可以找到 R-S 细胞。治愈率高，化疗可以治愈

NHL 是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，早期易远处扩散，可出现在任何组织中，发病率随年龄增长上升。无痛性进行性的淋巴结肿大或区域肿块，扁桃体、脾（原发少受累多）和骨髓（晚期累及，发展为淋巴瘤白血病）是最易受累的部位，比 HL 易出现压迫浸润现象。WBC 多正常淋巴比例上升，血沉增快

出血性病

概述

止血和凝血功能（止血 破损处流血停止，凝血 形成血凝块，是止血的一部分）、抗凝和纤溶功能的缺陷或异常而引起的自发性或轻度损伤过后过度出血为特征的疾病，统称为出血性疾病。凝血不足（纤溶过强）出血不止、凝血过度（纤溶不足）弥漫凝血血栓形成

  • 止凝血生理

    正常止血：出血》血管收缩管腔狭窄伤口缩小》血管内皮细胞释放 vWF 血小板聚集、组织因子 TF 启动外源、基底胶原激活 F12 启动内源、血栓调节蛋白 TM 调节抗凝》血小板粘附聚集形成血小板血栓，活化释放活性物质》内源外源凝血途径形成纤维蛋白血栓。凝血机制：无活性的凝血因子（一共 14 个）被有序地逐级放大激活，最终转变为有蛋白降解活性的凝血因子过程（分为外源和内源途径，活化 F10 因子后到纤维蛋白形成是共同通路），最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白

    凝血途径：1）外源性：血管内皮细胞释放 TF+F7+Ca》F10 活化，内源性：血管内皮损伤接触基底胶原 F12 活化》F11 活化+Ca》F9 活化》F9+F8+磷脂+Ca》F10 活化，2）F10 激活后》F10+F5+磷脂+Ca》凝血活酶》激活 F2 凝血酶原变为凝血酶（反馈活化 F2、血小板聚集、激活 F13 和 F12、激活纤溶酶原），3）凝血酶作用下 F1 纤维蛋白原裂解形成单体聚合成不稳定纤维蛋白，再经 F13 形成稳定性交联纤维蛋白

    正常抗凝：抗凝血酶 AT 最重要的抗凝物质活性与肝素密切相关，肝素主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。纤溶系统主要由纤溶酶原、激活剂和激活剂抑制物组成，纤溶酶作用于纤维蛋白（原）使之降解，称为纤维蛋白（原）降解产物 FDP

  • 诊断方法

    出血过筛实验：皮肤、黏膜出血点、紫癜等多为血管、血小板异常（出血时间 BT、血小板计数），深部血肿、关节出血等提示可能为凝血障碍（活化部分凝血活酶时间 APTT、凝血酶原时间 PT、凝血酶时间 TT、纤维蛋白原浓度 FBG），灵敏度和特异度较差，怀疑出血性疾病时进一步选择确诊实验：细胞因子计数、凝血因子活性、抗凝因子测定、纤溶（3P 实验、FDP/D-二聚体测定）

  • 治疗方法

    积极控制感染和治疗基础疾病，血管和血小板疾病禁用阿司匹林、吲哚美辛、噻虑匹定等抗血小板药物，凝血障碍禁用华法林、肝素抗凝药物。止血治疗：紧急情况输注血浆或成分输血，收缩血管药物垂体后叶素/VC/GC，合成凝血因子 VK，抗纤溶氨基乙酸/氨甲苯酸，促止血因子去氨加压素，重组活化因子 7，局部止血凝血酶和明胶海绵。促血小板生成：TPO、白介素 IL-11

ITP

原发免疫性血小板减少症 ITP，多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，患者对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏（单核巨噬和细胞毒 T 细胞）与血小板生成抑制（巨核细胞损伤和 CD8+T 细胞抑制凋亡），最终导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血

起病隐匿，反复的皮肤黏膜出血和外伤后止血不易，严重内脏出血少见，可因感染病情加重，可因慢性失血导致乏力症状，查体发现四肢远端的皮肤紫癜或者瘀斑，一般无肝脾淋巴结肿大。PLT 减少且其平均体积增大，伴发不同程度的贫血，凝血功能正常出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，血小板功能正常。骨髓巨核细胞发育障碍体积变小，产板型巨核细胞显著减少，其他细胞分化正常。血浆血小板生成素 TPO 正常或升高，自身抗体阳性

2 次以上的 PLT 减少且形态正常、脾脏正常、骨髓巨核细胞成熟障碍、排除其他继发 PLT 下降的疾病诊断为 ITP，3mo 新诊断 3-12mo 持续性 12mo 慢性，PLT<10 单位且出现出血症状诊断重症。自身免疫病没有根治，严重出血注意休息 PLT<20 单位严格卧床，高于 30 单位一般无需治疗可观察随访。新诊断患者首选 GC，可选泼尼松维持或大剂量地米冲击，不耐受可选 IVIg。二线药物 rhTPO、利妥昔单抗，GC 治疗无效或维持剂量过高可选脾切除，急症输注血小板、IVIg、GC 冲击、rhTPO

风湿免疫

结缔组织病 CTD，一组主要累及骨与关节及其周围软组织、及其他相关组织器官的慢性疾病，多数和自身免疫反应密切相关。结缔组织（Connective Tissue）的炎症（免疫系统的异常激活，局部炎症细胞浸润）或非炎症性病理改变（血管病变，合并血管壁炎症造成管壁增厚管腔狭窄或血管功能障碍继发血栓局部缺血），不同类型风湿病引起的靶器官的功能障碍也各不相同

检查

常规检查 RA 和血管炎活动时血沉 ESR、C 反应蛋白 CRP 炎症指标升高，SLE 活动时补体 C3、C4 下降。重要的检查：血清自身抗体检查和影像学检查，实验室检查：自身抗体、人类白细胞抗原 HLA 检测（中轴关节脊椎病变，DR2/3 SLE、DR4 RA）、关节液检查（白细胞计数鉴别炎症性、非炎症性和化脓性关节炎，尿酸盐结晶诊断痛风）和病理检查

血清出现自身抗体是其特点，常使用抗核抗体 ANAs（其中 ENA 抗体对 CTD 鉴别诊断有意义，但无法提示严重程度）、类风湿因子 RF、抗中性粒细胞包浆抗体 ANCA（血管炎诊断）、抗磷脂抗体 APLs（凝血系统改变，血栓形成、血小板减少和习惯性流产）、抗角蛋白抗体谱/抗瓜氨酸化蛋白抗体 ACPA（RA 特异性高有助于早期诊断，抗核周因子 APF、抗角蛋白 AKA、环瓜氨酸多肽 CCP）5 类

治疗

尽早开始治疗，保持关节、脏器的功能，缓解相关症状，一般无法治愈

抗风湿病药物主要使用 NSAIDs（抑制环氧化酶 COX，抗炎解热镇痛，无法控制原发病情进展，选择性 COX-2 抑制剂）、GC（抗炎和免疫抑制作用，CTD 一线药物，可的松短效、泼尼松中效、地塞米松长效）、改善病情的抗风湿药 DMARDs（改善病情和延缓病情进展，主要防止 RA 的关节骨结构破坏，起效慢病情缓解后需要长期维持）、生物制剂（靶向药物，TNF-α 靶点抗 CD20 单克隆抗体 利妥昔单抗，不良反应感染和过敏，注意排除乙肝结核），IVIG、血浆置换和血浆免疫吸附有一定的疗效可作为辅助治疗

DMARDs：环磷酰胺 CTX、吗替麦考酚酯 MMF、甲氨蝶呤 MTX、来氟米特 LEF、环孢素 CsA、抗疟药羟氯喹 HCQ（SFL 背景治疗，孕期可选全程）

RA

类风湿关节炎，一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。在遗传、感染和环境等作用下，自身免疫反应导致的免疫损伤和修复是 RA 发生和发展的基础，免疫紊乱是主要的发病机制：CD4+与抗原提呈细胞 APC 浸润关节滑膜启动特异性免疫应答

病理

基本病理表现为滑膜炎，急性表现为渗出间质水肿和细胞浸润，慢性滑膜肥厚形成绒毛状突起（血管翳，关节破坏的病理基础），突向关节腔内或侵入到软骨和骨质，滑膜下层出现大量淋巴细胞（大多为 CD4+，含有 B 和浆细胞）聚集或弥漫分布如同淋巴滤泡；关节外病理表现为血管炎，累及中小血管，管壁浸润内膜增生，管腔狭窄堵塞，可出现类风湿结节，中心纤维坏死组织周围上皮样细胞浸润外被以肉芽组织和淋巴细胞

临表

多数慢性起病，对称性手、腕和足多关节肿痛，常伴有晨僵和其他全身症状，少数急性起病短期内出现典型的关节症状

关节表现

  • 晨僵：晨起明显活动后减轻，超过 1hr 意义较大
  • 关节痛与压痛：近端指间关节、掌指关节和腕关节对称性、持续性、休息后加重的疼痛和压痛，受累关节出现褐色色素沉着
  • 关节肿胀：与疼痛部位相同，关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿
  • 关节畸形：较晚期病人，掌指关节半脱位、手指尺侧倾斜、天鹅颈样和纽扣花样表现
  • 特殊关节：颈椎关节长期控制不佳出现颈痛和活动受限，肩、髋关节软组织包被较难发现关节肿胀表现为活动受限或局部疼痛，颞颌关节讲话咀嚼疼痛加重严重张口受限
  • 关节功能的障碍

关节外表现

  • 皮肤类风湿结节：较常见，位于关节隆突部和受压部位皮下，质硬无压痛，对称型分布，存在提示 RA 病情活动
  • 类风湿血管炎：长病程活动性 RA 患者，瘀点紫癜出现
  • 心脏受累：心包炎，多见于 RF 阳性有类风湿结节的患者
  • 肺脏受累：常见肺间质病变，活动气促和肺纤维化，可出现胸膜炎胸腔积液和肺内出现多个类风湿结节
  • 其他系统：神经受压导致神经系统病变，颈椎受累可压迫脊髓，正细胞正色素贫血，小细胞低色素多有继发疾病或 NSAIDs 引起的胃肠道出血，病情活动可见 PLT 升高，肾脏较少累及

检查

  • 血常规：轻中度贫血且程度与活动度相关，PLT 和 Ig 升高，白细胞多正常，补体正常或轻度升高
  • 炎性标记物：ESR 和 CRP 升高，且反应活动度，缓解时可恢复正常
  • 自身抗体：RF 滴度和活动度有一定相关性且阴性不能排除，是诊断的重要标准，抗 CCP 预测疾病进展和关节影像学改变也可作为早期诊断依据，AKA 严重程度和活动度相关 RA 早期诊断和判断预后，APF 关节痛晨僵和骨破坏明显相关弥补 RF 的不足
  • 关节滑液：淡黄色透明粘稠液体，WBC 升高，可证实关节炎但无法确诊 RA
  • 影像学检查：关节受累 X 线分期（软组织肿胀骨质疏松 I 期、关节间隙狭窄 II 期、虫蚀样改变 III 期、关节半脱位纤维化和骨性强直 IV 期）
  • 关节镜和针刺活检

诊断

临床诊断主要基于慢性关节炎的症状和体征、实验室和影像学检查，6mo+的晨僵、三个以上关节炎（软组织肿胀或积液）、手关节炎和对称性关节炎，类风湿结节，RF 阳性，影像学改变满足 4/7 即可诊断 RA。

鉴别骨关节炎（中老年人承重关节，骨质增生为主 RF 阴性）、强脊炎（青年男性骶髂和脊柱关节，非对称下肢大关节，HLA-B27 阳性 RF 阴性）、银屑病、SLE（非侵蚀性、蝶形红斑、ANA/dsDNA 阳性）

治疗

无法根治，一般性治疗（急性期关节制动恢复期关节功能锻炼）、药物治疗和外科治疗（关节置换，滑膜切除必须连用 DMARDs），目的是达到临床缓解和低疾病活动度

NSAID 传统 DMARD 生物 DMARD GC 植物药物
与 DMARDs 同服，避免同类 2 种共用，注意胃肠道反应，可增加心血管事件 起效慢，不具备镇痛抗炎效果，延缓和控制病情进展，可选同类 2 种以上连用 TNF-α 拮抗剂、IL-6 拮抗剂，初治方案无效加用，适合与 MTX 连用，注意防治感染和过敏反应 迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，小剂量短疗程，必须同时应用 DMARDs，临床条件允许尽快减量，关节外表现或继发血管炎大剂量冲击 缓解关节症状较好作用，长期控制病情作用有待检测
MTX 首选基础 7.5-20mg/wk，4-6wk 起效至少服用 6mo，检测肝损害和骨髓抑制；LEF 10-20mg/d，孕妇禁用；抗疟药 视网膜损害、柳氮磺吡啶 小剂量开始 雷公藤多苷，性腺骨髓抑制和肝脏损害

SLE

系统性红斑狼疮，一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病，常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的的多种自身抗体

病因机制

外来抗原引起人体 B 细胞活化，提呈给 T 细胞使之活化并刺激 B 细胞产生大量自身抗体造成组织损伤。B 细胞产生致病性自身抗体造成损伤、自身抗体与抗原形成致病性免疫复合物 IC 沉积组织造成损伤、CD8+&NK 功能失调无法抑制 CD4+自身免疫持续存在

血管异常：中小血管 IC 沉积或抗体作用导致管壁炎症坏死、继发血栓、管腔狭窄，导致组织缺血功能障碍。炎症反应：受损器官出现特征性改变 苏木紫小体和洋葱皮样病变

临床表现

发热、无瘙痒皮疹（鼻梁和双颧颊部蝶形红斑）、无痛性溃疡和脱发，急性期多发性浆膜炎（双侧胸腔积液、心包积液），一过性对称性多关节肿痛但不伴红肿，肾脏损害，心包炎但无心包填塞，二尖瓣后瓣膜赘生物不引起器质性病变但可栓塞，可出现心肌损害和冠脉受累，肺间质病变（急性磨玻璃样影慢性纤维化）肺动脉高压，神经精神狼疮 NP-SLE 中枢和外周均可受累主要为血管栓塞引起，Hb 下降血象和 PLT 下降（溶血性贫血）淋巴结和脾脏肿大，继发干燥综合征，眼底病变视网膜血管炎

抗磷脂综合征 APS，可出现在活动期，血管血栓形成、PLT 下降和反复的自发性流产，血清出现抗磷脂抗体

辅助检查

常用的自身抗体为抗核抗体谱（ANA 特异性低仅做筛查实验，dsDNA 抗体特异性抗体和作为活动指标，抗 Sm 抗体较高特异性）、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体；补体查总补体 CH50、C3 和 C4，尤其是 C3 低下；CSF、蛋白尿变化、ESR 增快 CRP 升高 PLT 增加提示病情进展，肾穿刺和影像学检查有助于早期发现器官损害

诊断治疗

颊部红斑、盘状红斑、光过敏、无痛性口腔溃疡、非侵蚀性关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学改变、血清自身抗体阳性、ANA 滴度异常中 4/11 阳性即可诊断

无法根治，GC+免疫抑制剂是主要的治疗方案，急性活动期要卧床休息，尽早发现和治疗感染，缓解期才能做防疫注射且尽量不用活疫苗，发热和关节痛可用 NSAIDs。诱导缓解期泼尼松 0.5-1mg/kg 稳定 2wk 或治疗 6wk 开始减量并小于 10mg/d 长期维持，出现狼疮危象使用甲泼尼松 500-1000mg 大剂量冲击治疗；病情活动期选择免疫抑制剂联合治疗，保护重要脏器减少复发和使用 GC 剂量，首选 CTX+MMF，至少应用 6mo，维持治疗选羟氯喹；其他可选 IVIG、贝利木单抗和利妥昔单抗，根据抗磷脂抗体滴度选择抗凝治疗

缓解期半年且使用 GC 维持可以妊娠，免疫抑制剂至少停用半年以上，羟氯喹可全程使用，APS 妊娠抗凝治疗，孕晚期可选 GC 治疗，免疫抑制和大剂量激素冲击避免哺乳

急性期主要因为多脏器严重损害和感染死亡，慢性肾功衰、药物不良反应和冠心病是远期死亡主要原因

肾病总论

  1. 肾脏的生理功能

    • 肾小球滤过功能（GFR）：单位时间内清除血液中的肌酐、尿素、尿酸等代谢物质的能力，临床可用估算值或 Scr、Ccr 代替
    • 肾小管重吸收和分泌功能：水钠潴留、血尿、蛋白尿等异常情况，水肿、高血压、糖尿病、高脂血症等异常滤过体征
    • 肾脏的内分泌功能：促红素

  2. 肾脏疾病临床表现

    • 血尿（肉眼血尿、镜下血尿[每视野>3RBC]）
    • 蛋白尿（尿蛋白定性+、定量>150mg/d）
    • 水肿（多首发于眼睑部，后继发下肢）
    • 高血压（肾血管性、肾实质性高血压）

  3. 肾脏疾病辅助检查

    • 尿液检查
      1. 尿常规检查
      2. 尿相差显微镜检查
      3. 尿蛋白检测
      4. 其他尿液成分检测
    • 肾功能检查
      1. 血清肌酐检测（Scr）
      2. 估算的肾小球滤过率（eGFR）
      3. 内生肌酐清除率（Ccr）
      4. 菊糖清除率和同位素测定
    • 影像学检查
    • 肾脏病理学活检

原发性肾小球疾病

急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎（AGN）。以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病，临床特点为急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能不全，多见于链球菌感染后。

  • 病因机制

    为 β-溶血性链球菌感染所致，系感染诱发的免疫反应所致

  • 病理表现

    肾脏体积可增大，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，毛细血管袢管腔狭窄或闭塞。肾间质水肿及灶状炎症细胞浸润。

  • 临表辅查

    多见于男性儿童，常于感染后 2wk 后起病。起病较急，轻者仅尿常规及血清 C3 异常，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者发生急性肾损伤。临床均有肾小球源性血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数呈肾病综合征范围的蛋白尿。可有晨起眼睑及下肢水肿，可有一过性高血压。少数重症可有 HF，与水钠潴留有关。

    起病初期血清 C3 及总补体下降，8wk 内逐渐恢复正常，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高

  • 诊断鉴别

    链球菌感染后 1-3wk 发生临表，伴血清 C3 一过性下降可诊断，若血肌酐持续升高或者 2mo 病情未见好转应及时肾穿刺活检。

    1. 其他病原体引起的 AGN 不伴 C3 下降
    2. 膜增生性肾小球肾炎 8mo 不提不恢复
    3. IgA 肾病有前驱感染，较快出现血尿

  • 治疗预后

    对症治疗，卧床休息。限盐，利尿消肿。

    自限性疾病，预后较好。

急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎（RPGN），急进性肾炎。在急性肾炎综合征基础上，肾功能快速进展，病理类型为新月体肾炎的一组疾病。

  • 病因机制

    免疫性疾病，根据抗原抗体结合的种类及部位分为 Ⅰ-Ⅲ 型，约半数病人有前驱上呼吸道感染病史。

  • 病理表现

    肾脏体积增大，病理类型为新月体肾炎。Ⅱ 型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，电子致密物在系膜区和内皮下沉积；Ⅰ 型和 Ⅲ 型可见肾小球阶段性纤维素样坏死，无电子致密物。

  • 临表辅查

    Ⅱ 型多见，Ⅰ 型好发于中青年，Ⅲ 型好发于中老年男性。多数起病急，病情急骤进展。早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症，可伴有不同程度的贫血。Ⅱ 型半数伴肾病综合征，Ⅲ 型常有发热、乏力、体重下降等表现

    以免疫学检查为主，抗 GBM 抗体阳性（Ⅰ 型），ANCA 阳性（Ⅲ 型），Ⅱ 型病人的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，可伴血清 C3 降低。

  • 诊断鉴别

    急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，及时肾活检以明确诊断。

    1. 急性肾小管坏死有缺血、中毒诱因，以肾小管损害为主
    2. 急性过敏性间质性肾炎有药物过敏史
    3. 继发性急进性肾炎常有其他免疫性疾病表现
    4. 原发性肾小球疾病肾活检可明确诊断

  • 治疗预后

    1. 强化疗法

      配合糖皮质激素（波尼松口服 1mg/(kg·d)，6-8wk 后渐减）以及细胞毒药物（环磷酰胺口服 2-3mg/(kg·d)，或静脉滴注 0.6-0.8g/mo，累积量不超过 8g）

      • 血浆置换疗法，1-2 天/次至自身抗体转阴（Ⅰ、Ⅲ）
      • 甲波尼龙 0.5-1.0g 静滴冲击治疗，1-2 天/次（Ⅱ、Ⅲ）

    2. 支持对症治疗，凡是达到透析指证者，应及时进行透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则需要长期维持透析。肾移植应在病情静止半年后进行。

    3. 及时明确的诊断和早期强化治疗可明显改善预后。

肾病综合征

肾病综合征（NS）。以大量蛋白尿（>3.5g/d），低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L），高度水肿，高脂血症（三高一低）为主要症状的肾脏疾病

  • 病因机制

    按病因分为原发性和继发性两大类。常见原发病变：微小病变性肾病，系膜增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，系膜毛细血管性肾小球肾炎。

  • 病理表现

    1. 微小病变性肾病

      肾小球无明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性，广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。占儿童原发肾病综合征的 80%+，成人 5-10%。部分患者可在发病后数月内自行缓解，大多数病例对糖皮质激素敏感，2wk 治疗后逐渐好转，但复发率过半。

    2. 系膜增生性肾小球肾炎

      肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，免疫病理检查可分 IgA 型（IgA 沉淀）和非 IgA 型（IgG 和 IgM 沉淀），常伴有 C3 于肾小球颗粒状沉积。发病率高，男性多于女性好发于青少年，近半有前驱感染，可表现为上呼吸道感染后发病。多数病人对激素和细胞毒药物有较好的反应，过半病人经激素治疗后可获得缓解，预后与病理改变程度相关。

    3. 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）

      病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段硬化，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化，免疫显示 IgM 和 C3 呈团状沉积。青少年多见，男性多于女性，多为隐匿起病。大量蛋白尿和肾病综合征为主要特点，可伴有血尿和高血压。部分分型经糖皮质激素治疗有效，不缓解者会进入终末期肾病。

    4. 膜性肾病（MN）

      肾小球弥漫性病变，基底膜逐渐增厚，IgG 和 C3 沉积。好发于中老年男性，多为隐匿起病，表现为肾病综合征，可伴有镜下血尿，发病 5-10 年后出现肾功能损害，警惕静脉血栓和肺栓塞的形成，少数病人可自行缓解，大多数早期患者经糖皮质激素和细胞毒药物治疗可达到临床缓解，晚期预后较差。

    5. 系膜毛细血管性肾小球肾炎

      系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，毛细血管袢呈“双轨征”，免疫显示 IgG 和 C3 沉积。占比较少，好发于青少年，表现为肾病综合征，伴有血尿，可表现为无症状血尿和蛋白尿，多数病人血清 C3 持续降低。尚无有效治疗方法，儿童可使用激素和细胞毒药物。

  • 临表辅查

    “三高一低”，可伴有感染（营养不良，免疫功能紊乱，糖皮质激素）、血栓和栓塞（有效血容量减少栓塞）、急性肾损伤（肾前性氮质血症）和蛋白质及脂肪代谢紊乱（大量蛋白尿）并发症。

  • 诊断鉴别

    诊断需要进行排除诊断，首先明确临床表现是否为肾病综合征，然后寻找病因排除继发性和遗传性肾病，或经过病理活检确定，最后明确是否有并发症。

    1. 乙肝病毒相关性肾炎乙肝抗原阳性
    2. 自身免疫病继发性肾病
    3. 糖尿病肾病、肾淀粉样变性
    4. 骨髓瘤性肾病

  • 治疗预后

    1. 一般治疗

      适当休息预防感染，适量活动，优质蛋白饮食充分热量，水肿时低盐饮食。

    2. 对症治疗

      利尿消肿，不宜过快过猛，以免造成血容量不足诱发栓塞

      • 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪 25mg tid）
      • 袢利尿剂（呋塞米 20-120mg/d）
      • 潴钾利尿剂（螺内酯 20mg tid）
      • 渗透性利尿剂（低分子右旋糖苷）
      • 提高血浆胶体渗透压

      减少尿蛋白，防止持续性大量蛋白尿导致肾小球高滤过、加重肾脏损伤、促进肾小球硬化

      • ACEI/ARB

    3. 免疫抑制治疗

      • 糖皮质激素：起始足量：波尼松 1mg/(kg·d)口服 8wk，必要时可 12wk；缓慢减药：足量治疗后每 2-3wk 减少 10%，20mg/d 时易复发；长期维持：最小剂量 10mg/d 持续半年。水肿严重、疗效不佳时可更换甲波尼龙（等剂量）
      • 细胞毒药物：用于激素依赖、抵抗性，一般不单独用药，环磷酰胺 2mg(kg·d)，1-2 次口服；或 200mg 隔日静注，累计 6-8g 停药

    4. 并发症治疗

      • 感染：激素治疗时无需使用抗生素预防，严重感染时减少或停用激素
      • 血栓/栓塞：血浆白蛋白低于 20g/L 预防性抗凝
      • 急性肾损伤：袢利尿剂和血液透析
      • 蛋白质和脂肪代谢紊乱：ACEI/ARB，他汀类药物

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎。是以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，起病和临表各不相同，伴有不同程度的肾脏损伤，最终将发展为终末期肾衰竭。

  • 病因机制

    由不同病因的原发性肾小球疾病发展而来，少数由急性肾炎发展所致，起始因素多为免疫介导。

  • 病理表现

    可见于多种肾脏病理类型，病变进展至晚期，肾脏体积缩小、肾皮质变薄，所有病理类型均可进展为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩，肾间质纤维化

  • 临表辅查

    以中青年男性多见，多数起病缓慢、隐匿，早期无任何症状，病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏，水肿较不严重。

    轻度尿异常，尿蛋白 1-3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾小球源性血尿，血压正常或轻度升高，可持续数年。在肾功能逐渐恶化后进入终末期肾衰竭。B 超提示肾脏早期大小正常，晚期可出现对称性缩小、皮质变薄。肾脏组织活检表现为原发病的病理表现。

  • 诊断鉴别

    **尿检异常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水肿及高血压病史达 3mo+**，无论有无肾功能损害，排除继发性和遗传性肾小球肾炎即可诊断

    1. 继发性肾小球疾病
    2. Alport 综合征起病于青少年，有家族史
    3. 原发性高血压肾损害有长时间高血压病史
    4. 慢性肾盂肾炎和梗阻性疾病有反复发作感染式和影像提示梗阻

  • 治疗预后

    防止和延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防止心脑血管疾病

    • 积极控制高血压和减少尿蛋白，血压水平<130/80mmHg，尿蛋白减少至＜ 1g/d。
    • 限制食物中蛋白及磷的摄入
    • 糖皮质激素和细胞毒药物
    • 避免加重肾脏损害的因素

    慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭。

尿路感染

尿路感染（UTI），简称尿感。根据感染部位可分为上尿道肾盂肾炎和下尿道膀胱炎，单纯性尿感多发女性，复杂性尿感可分为初发、反复发作（复发，再感染）

病因机制

G-（大肠埃希菌）为 UTI 常见致病菌，尤其是无症状细菌尿，非复杂性尿路感染和首次发生的 UTI；医源性，复杂性和复发性多为肠球菌，变形杆菌（常伴有尿路结石），克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌（尿道器械检查）

多经过尿道上行至膀胱，输尿管，肾盂引起感染；也可以通过雪云血源性感染。尿路梗塞，输尿管返流，免疫低下，妊娠和性活动为易感因素；65+男性发病率增加，主要与前列腺肥大或前列腺炎有关

病理表现

膀胱炎，膀胱黏膜充血、扩张、上皮细胞肿胀、水肿及炎症细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡

急性肾盂肾炎可单侧或双侧受累，多表现肾盂，肾盏充血、水肿，表粘脓性分泌物和细小脓肿，可见多个大小不一指向肾乳头的楔形病灶，肾小球一般无器质病变，合并尿路梗阻者炎症范围广泛

慢性肾盂肾炎双侧表现常不一致，肾脏体积缩小表面凹凸不同，有粘连、瘢痕形成，肾小管萎缩

临表辅查

  • 膀胱炎占 UTI 大部分，主要表现为尿路刺激征，耻骨上疼痛或压痛，部分可有排尿困难，尿液常混浊可伴血尿
  • 急性肾盂肾炎多发育龄女性，全身症状高热寒战、头痛恶心，尿路刺激征，伴肋脊角或输尿管压痛，肾区叩击痛。慢性肾盂肾炎表现不典型，多继发急性，多为无症状菌尿，低热伴肾脏器质性损伤，可迁徙为 CKD
  • 无症状菌尿为尿液含菌但无 UTI 症状，尿常规无明显异常，2 次中段尿细菌培养均 ≥10^5CFU/ml 且为同一菌种可明确
  • 可并发肾乳头坏死（伴有 DM 或尿路梗阻的肾盂肾炎，剧烈腰腹痛和血尿，可并发 AKI，造影可明确）和肾周围脓肿（单侧腰痛，影像学确诊）
  • 尿常规为实验室检查主要项目，绝大多数伴有白细胞尿（镜检＞ 5/HP），白细胞管型提示肾盂肾炎。涂片细菌检查（细菌大于 1/HF）和细菌培养（菌落 ≥10^5CFU/ml）为诊断金标准，但易出现假阳性或假阴性。血常规血象升高，血生化肾功受损下降，影像学可检查诱因和并发症

诊断鉴别

尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），耻骨上方疼痛和压痛，发热，腰部疼痛或叩击痛，金标准为尿细菌培养菌落数 ≥10^5/ml

  • 定位诊断

    下尿路膀胱炎：尿路刺激征，少有全身症状

    上尿路肾盂肾炎：发热、寒战甚至出现毒血症，明显腰痛，输尿管和或肋脊点压痛，肾区叩击痛，冲洗后尿培养阳性，沉渣镜检白细胞管型并排除其他疾病

  • 无症状诊断

    无尿路感染症状，两次培养均 ≥10^5/ml，均为同一菌种

  • 慢性诊断

    反复发作尿路感染史+影像学检查

    • 肾脏外形凹凸不平，大小不等
    • 肾盂肾盏变形，缩窄
    • 持续性肾小管功能损害

鉴别尿路综合征（尿路刺激征，肌肉疾病、妇科疾病、衣原体感染），肾结核（症状明显，抗生素治疗无效，沉渣检出阳性，虫蚀样表现；注意可与 UTI 共存！），慢性肾小球肾炎（蛋白尿血尿和水肿病史，肾小球功能受损突出）

治疗预后

多喝水勤排尿，一般选择 G-有效抗生素，3d 无改善根据药敏调整

  • 膀胱炎：复方新诺明，呋喃妥因，磷霉素；阿莫西林，头孢，喹诺酮可选；莫西沙星禁用

  • 肾盂肾炎：轻者喹诺酮，PG 口服 14d；重症 iv. 氨苄西林，头孢或喹诺酮，必要时联合用药，氨基糖苷肾毒性慎用

  • 反复发作：再感治疗方法同首次，多次发作长程低剂量抑菌治疗（每晚口服抗生素：SMZ，呋喃妥因，氧氟沙星，每 7-10d 换药）；复发去除诱因选择强力抗生素

  • 无症状：妊娠，学龄前，有症状感染，移植梗阻或其他复杂情况主动介入治疗

症状消失疗程结束后 2-6wk 复查阴性治愈

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（CRF）[急性肾衰竭（AKI）]，是慢性肾脏疾病（CKD）持续进展至后期的共同结局，以代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的临床综合征

  • CKD：各类原因引起的肾脏结构或功能异常 ≥3mo，包括出现肾脏损伤标志或肾移植病史，伴或不伴 GFR 下降；或不明原因 GFR 下降（<60ml/min）≥3mo（轻度下降 60-89 不应认为存在 CKD）。可以 GRF 对 CKD 进行分期 1-5 期
  • CRF：是 CKD 引起的 GFR 下降及其相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，代表 CKD 中 GFR 下降至失代偿期的一部分群体

病因机制

病因主要为 DM，HTN 等继发性肾病或肾血管疾病，肾小球肾炎，肾间质疾病等

  • 危险因素

    高糖高脂高血压，低蛋白血症蛋白尿，贫血营养不良，尿毒症毒素（甲基胍，甲状旁腺激素，酚类）蓄积 促使渐进性发展。累及肾脏疾病，血供急剧减少，有效血容量不足，肾毒性药物是常见急性恶化因素

  • 进展机制

    肾单位高灌注高滤过导致肾小球硬化和肾单位功能下降，CKD 时代偿肾单位肾小管高代谢导致肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位损害

  • 尿毒症损害

    肾脏代谢和排泄功能下降，水电解质和酸碱平衡失调；尿毒症毒素（小分子尿素氮，中分子甲状旁腺激素 PTH，大分子蛋白等等）积蓄作用；肾脏内分泌功能障碍，肾性贫血和肾性骨病

临表诊断

CKD1-3 期可无临床症状，表现为乏力腰酸食欲减退夜尿增多，CKD5 期之后出现明显临床症状，比如 HF，消化道出血，高钾血症

  1. 水电解质代谢紊乱：代酸 可耐受，深大呼吸虚弱；水钠潴留，低钠血症，水肿高血压；高钾血症，高磷血症低钙血症，继发甲亢和肾性骨营养不良，高镁血症
  2. 蛋白质糖类脂类维生素代谢紊乱：氮质血症，白蛋白、必需氨基酸水平下降；糖耐量减低，低血糖症；高脂血症，轻中度高 TG
  3. 心血管系统表现：HTN，HF，尿毒症性心肌病，心包积液，血管钙化和 AS
  4. 呼吸系统表现：Kussmaul 呼吸，肺水肿胸腔积液，易并发肺部感染
  5. 胃肠道症状：最早表现，食欲缺乏恶心呕吐口腔尿味，消化道出血
  6. 血液系统表现：肾性贫血（促红素 EPO 减少），出血倾向和血栓形成倾向（动静脉瘘容易阻塞）
  7. 肌肉神经系统：疲乏失眠，注意力不集中；尿毒症严重表现反应淡漠谵妄惊厥等“尿毒症脑病”，透析失衡综合征（脑脊液增加，颅内压升高）
  8. 内分泌&骨骼：VitD，EPO 缺乏，AT2 过多；糖耐量异常胰岛素抵抗；下丘脑-垂体分泌水平增高；继发甲亢或甲减；钙磷矿物质代谢异常，甲亢破骨增加，肾性骨营养不良

诊断依靠病史、肾功检查和临床表现，排除诊断，重视肾功检查！肾衰做活检要谨慎，组织纤维化易大出血。区分肾前性氮质血症（补充有效血容量 48-72hr 后症状可消失），区分急性肾损伤（既往史，影像学表现明显缩小），区分慢性肾衰竭急性加重（CKD 晚期器质性病变严重）和慢性肾衰竭急性肾损伤（CKD 早期）

治疗

无法根治，保护肾脏功能，延缓肾衰进展

  • 预防对策

    有效控制 HTN，应用 ACEI/ARB 药物（肾脏血流灌注不全、血肌酐过高慎用），严格控制血糖 5.0-7.2 糖化血红蛋白<7%，控制蛋白尿 0.5g/d，纠正贫血、给他汀类、戒烟等

  • 营养支持

    限制蛋白饮食，给予必需氨基酸和 α-酮酸，摄入足够热量，注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾磷等的摄入

  • 对症治疗

    1. 纠正酸中毒（口服碳酸氢钠，宁酸毋碱，HF 减缓速度）和水电解质紊乱（适当限制钠摄入量，根据需要可给袢利尿剂，噻嗪类和潴钾禁用，积极预防高钾血症）
    2. 非透析需控制 BP130/80，透析控制 140/90，ACEI/ARB 有血钾升高和一过性血肌酐升高可能，CKD 晚期慎用
    3. 透析病人 Hb ＜ 100g/L 考虑输注重组人促红细胞生成素 rHuEPO，推荐维持 110-120，注意检测血清铁蛋白等铁剂
    4. 低钙高磷对症治疗，积极预防感染禁用肾毒性抗生素，抗生素剂量一般 1/2-1/3，非透析患者建议服用他汀类药物，DM 患者减少胰岛素用量

  • 替代治疗

    该透就透！CKD4 期以上或 6mo 内需要透析的可行肾脏替代治疗，非 DM 建议 GFR ＜ 10 伴明显尿毒症，DM 建议 GFR ＜ 15 及时进行替代，包括肾脏移植，血液透析 HD，腹膜透析 PD，透析仅能替代排泄功能，不能代替内分泌及代谢功能

中毒

理化中毒

  • 亚硝酸盐（剧烈腹痛）、苯胺和硝基苯中毒时高铁血红蛋白增多出现发绀（亚甲蓝治疗）
  • 一氧化碳中毒时皮肤粘膜呈现樱桃红色
  • 毒蕈、鱼胆或四氯化碳中毒损害肝脏出现黄疸
  • 阿托品、良胆碱类药物中毒瞳孔散大；OPI、氨基甲酸酯类中毒瞳孔缩小；酒精中毒视神经炎
  • OPI、黄磷、二甲亚砜、铊或砷中毒呼吸出现蒜味
  • 刺激性气体、OPI 或百草枯中毒时常发生肺水肿
  • 洋地黄、夹竹桃、蟾蜍毒素中毒兴奋迷走神经；拟肾上腺药物、三环类抗抑郁药兴奋交感神经；氨茶碱中毒多样化

血液透析可用于进入血液但无结合性的游离毒素，主要作用于清楚血液中分子量较小和非脂溶性的毒素（苯巴比妥、水杨酸、茶碱、乙二醇），对于短效巴比妥类和 OPI 因为其具有脂溶性则效果不佳（可选择血液灌流），于 12hr 内进行血液透析效果最好

依地酸钙钠用于治疗铅中毒，二巯丙醇用于治疗砷、汞中毒，纳洛酮用于阿片类麻醉药和急性酒精中毒，阿托品和氯解磷定/碘解磷定 PAM 用于 OPI 中毒

AOPIP

急性 有机磷 杀虫药 中毒，OPI 进入体内抑制乙酰胆碱酯酶 AChE 活性，引发 ACh 大量蓄积，出现毒蕈碱样（M 样中毒，副交感神经兴奋）、烟碱样（N 样作用，神经肌肉接头 ACh 蓄积，肌纤维颤动肌肉强直痉挛，呼吸机麻痹，血压增高心率先快后慢）和中枢神经系统（意识障碍，呼吸循环衰竭）等中毒症状，常死于呼吸衰竭。

24-96hr 及 ChE 复苏药用量不足患者，虽然胆碱能危象消失，但可发生中间型综合征，突然出现肌无力导致通气障碍性呼吸困难或衰竭死亡。急性中毒症状消失 2-3wk 之后可出现迟发性多发神经病，累及肢体末端，发生肢体瘫痪和四肢肌肉萎缩。

治疗选择 ChE 复活药物 PAM（轻度单用，首次给药足量直至出现外周 N 样症状消失，24hr 以后、ChE 已经老化效果不佳）合并胆碱受体阻断剂（分为外周 M 样：阿托品、山莨菪碱和中枢 N 样：东莨菪碱、笨那辛，给药直到 M 样症状消失或出现阿托品化：口干皮肤干燥、心率增快和肺湿啰音消失，阿托品中毒（瞳孔散大、意识障碍）立即停用），合用时注意