外科学笔记

外科无菌

无菌术：对微生物及其感染途径采取的一系列预防措施
灭菌法：能杀灭一切微生物含芽孢的处理方式：高压蒸汽（102KPa121℃，205KPa133℃），化学气体（低温挥发甲醛气体，内镜和不易高温消杀），煮沸法（100℃1hr，124℃10min），药物浸泡（区分消毒药物：2%戊二醛短时、70%乙醇、新洁尔灭、氯已定），干热法，电离辐射法
消毒抗菌法：使微生物数量减少，化学消毒和药物抗菌为主，煮沸消毒法 100℃15-20min
无菌操作原则：肩下腰上腋前双臂无菌区，刷手范围 10cm 泡手 6cm，消毒皮肤污染 15cm（手术中心向外周消毒，感染部位为外周向中心消毒），大单覆盖下垂 30cm（先铺相对污染区），灭菌物品保留时间不超过 2wk

水电解质失衡

体液占总重 55%女-60%男，其中细胞内液占比 40%，细胞外液占比 20%（血液 5%组织间液 15%），细胞外液 Na 135-150 和 Cl 离子，细胞内液 K 3.5-5.5 和 HPO4 及蛋白质离子，内外渗透压相等，晶体 98.5%胶体 1.5%，290-310mOsm/L
水电解质失衡主要为渗透压异常（垂体下丘脑、ADH 作用高渗增加低渗减少）和体液容量异常（醛固酮作用，水多分泌减少缺水分泌增加），机体代偿一般以 ADH 和醛固酮效应，仍无法恢复正常则自身液体转移调节
急性疾病一般为等渗性失水，慢性疾病一般为低渗性脱水，摄入水减少大量出汗为高渗性脱水。缺水量 5%（外液 25%）表现为血容量不足，缺水量 6-7%（细胞外液 30-35%，**血容量 20%**）表现为休克，缺水循环障碍细胞进行糖酵解，有机酸增多伴有代谢性酸中毒
烧伤 6-8 小时急性渗出为等渗性脱水，暴露早期为高渗性脱水，长期渗液为低渗性脱水

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
特点	醛固酮分泌增多，细胞外液丢失，血液浓缩	ADH 分泌减少，水钠丢失尿量增加，组织间液减少，最易休克，重度（0.75-1.25）120 中度（0.5-0.75）130 轻度（0.5）135	醛固酮和 ADH 分泌增多，保水为主，口渴明显，重度躁狂，细胞内液减少，2%重度 4%中度 6%轻度
治疗	处理原发病，积极补液平衡盐溶液（NS 易高氯性酸中毒），注意低钾血症	含盐溶液或高渗液体，先快后慢分次输入，补钠量=（正常浓度 142-测量浓度）体重0.6 男 0.5 女	治疗病因，5%GS 或低渗盐水，两天内补完，补液后纠正酸中毒和低钠
补液	每日生理需要量（水 2000ml+NS500ml）+累积损失量+前日额外丢失量（额外丢失液体，补 NS）	当天补 1/2（17mmol/g），加上生理需要量 4.5g NaCl+水 2000ml	补水量=（测量浓度-正常浓度）体重4

K 离子（3.5-5.5 细胞外液，细胞内液 30x），高钾酸中毒反常碱，低钾碱中毒反常酸，醛固酮异常（保钠保水排钾）。低钾血症表现兴奋性降低（四肢、躯干、呼吸肌）心动过速 U 波出现，3-6g/d iv 不易超过 3g/L 20mmol/L，补钾一般补 3-5 天；高钾血症心动过缓高尖 T 波，＞ 6.5 血液透析、Ca 剂抗心律失常
Ca 离子（2.25-2.75 血清，45%离子钙维持肌肉稳定性），PTH 血钙正相关。低钙＜ 2 胰腺炎 1.75 预后不良，CRF，神经肌肉兴奋性增高，抽搐；高钙破骨溶骨骨转移癌，骨质脱钙病理骨折
Mg 离子（0.70-1.10 血清），补 Ca 补 K 后不缓解考虑 Mg 缺乏，长时补充 1-3wk；CRF Mg 和 P 蓄积，Ca 剂对抗心律失常；Ca 和 P 成反比

酸碱平衡失调

概念与调节
- 动脉血 pH 7.35-7.45，常用 7.40。酸性成分分为挥发酸（H2CO3，终于肺通气）和代谢酸（除碳酸，肾脏排出），体内代谢产生。碱来自于食物（大部分）和体内代谢。
- 酸碱调节缓冲体系分为血液缓冲系统（弱酸弱碱缓冲对，反应迅速作用不持久）、组织细胞缓冲作用（细胞内外离子交换，氢钾为主，作用强易电解质紊乱）
- 酸碱排出系统分为肺的排出（排酸，效能强，起效快，维持碳酸根/碳酸=20/1）、肾脏的排出（效能强持续持久，起效缓慢，排酸保碱）、
  
  肺对酸碱平衡的调节
  
  H+↑>HCO3-消耗 ↑>HCO3-剩余 ↓>H2CO3 生成 ↑>PaCO2↑>呼吸深快>H2CO3 消耗>稳定
  
  H+↓>HCO3-消耗 ↓>HCO3-剩余 ↑>H2CO3 生成 ↓>PaCO2↓>呼吸浅慢>H2CO3 蓄积>稳定

血气分析常用指标

指标	参考值	意义
pH/c(H+)	7.35-7.45(7.40)	反应体内酸碱情况
动脉血 CO2 分压 PaCO2	33-46(40)	反应呼吸、肺泡通气量
实际碳酸氢盐 AB/标准碳酸氢盐 SB	22-27(24)	c[HCO3-]，AB 反应两者酸碱平衡，SB 反应代谢酸碱平衡；AB>SB 呼酸，AB<SB 呼碱
缓冲碱 BB	45-52(48)	c[OH-]≈2c[HCO3-]或 SB，变小酸性变大碱性
碱剩余 BE	-3-+3	c[OH-]，同上
阴离子间隙 AG	10-14(12)	反应酸堆积阳性有用，16+高代酸

单纯性酸碱平衡紊乱

分清楚原发因素和代偿（继发）因素！呕吐物胃液为酸性物质，排泄物肠液为碱性物质，排泄障碍。酸中毒整体表现为中枢抑制，碱中毒中枢兴奋。血气分析见诊断学相关章节。

	代酸	呼酸	代碱	呼碱
原因	原发 HCO3-减少	原发 H2CO3 增多	原发 HCO3-增多	原发 H2CO3 减少
病因	H+增加消耗增多（AG 升高血氯正常，原发酸中毒、重度 CRF）、丢失增多（AG 正常血氯升高，丢失肠液、轻中度 CRF 保碱功能下降、高血钾）	CO2 排除减少（阻塞性肺疾病或呼吸中枢异常）、吸入增加（高 CO2 环境）	H+减少消耗减少（胃液丢失胃肠减压，利尿，低氯血症）、HCO3-增加（摄入增加，醛固酮增多，低钾血症）	肺过度通气
血气	PH↓，AB、SB、BB、BE↓	PH↓，AB、SB、BB、BE 急性期正常，后期代偿升高，PaCO2↑	PH↑，AB、SB、BB、BE↑	PH↑，PaCO2↓
代偿	缓冲体系：PaCO2↓，血钾升高；肺代偿，深大呼吸	整体影响较代酸严重，CO2 蓄积麻醉，颅内压升高头痛	缓冲体系：PaCO2↑，血钾降低；有效循环血量不足，氧解离曲线左移不宜休克治疗	AB、SB、BB、BE 代偿减少；脑血管明显收缩血流量减少
治疗			丢 H+型给予盐水治疗

输血

总血容量 4200ml，小于 30%不输全血，30%全血 CRBC 各半，50%输全血。HB 小于 70g/L 浓缩红细胞，大于 100 不输血，大于 110 允许自体输血。
义务献血最大量 400ml，自体输血回输浓缩红细胞，后采先输，肝肾功能不全（肝性脑病肾功衰竭）禁忌。除了 NS 外，不允许向血液内加入任何其他药物，输血后血袋保留 1d
输血后早期发生输血质量（发热反应血液内致热源正常免疫反应、过敏反应过敏体质超敏反应、细菌污染反应败血症表现感染性休克、溶血反应 HB 血症 HB 尿肾功衰竭休克少量即发生）和大量快速输血（抗凝剂引起碱中毒凝血异常、高钾血症、循环超负荷）的并发症，晚期疾病传播
RBC 制品（浓缩红细胞心功能不全，洗涤红细胞对抗 WBC 凝集素，冰冻红细胞，去白红细胞 LPRBC 对抗 WBC 抗体）、WBC 制品（WBC 凋亡过快一般少用）、Plt 制剂、凝血因子（血浆 FFP，FP）、血浆代用品（白蛋白、球蛋白制剂，羟乙基淀粉扩容，明胶改善组织灌注）

休克

有效循环血容量（心血管中流动的血液）减少，导致组织血液灌注不足病理过程，所有类型休克救治原则均为补充血容量，人体微循环占比 20%，丢失 20%（800ml）引起休克
早期微循环收缩-只出不进（血容量不足，保证重要器官灌注，加重组织缺氧）、中期微循环扩张期-只进不出（调节能力失效，大量血液滞留微循环）、微循环衰竭期-DIC（高凝，透明血栓）
交感 N 兴奋（早期心动过速肌力增强，血压可维持稳定或稍高）、心脑血管舒张、内脏皮肤血管收缩（儿茶酚胺分泌）、脉搏细速、出汗烦躁、皮肤湿冷
轻度收缩压尚正常或稍高，脉压下降 20mmHg，体表静脉无异常尿量正常，失血 20%以下；中度收缩压下降 70-90mmHg，静脉塌陷尿少（30ml/h），失血 20-40%；重度收缩压＜ 70，尿少或无尿，失血 40%以上
休克检测尿量最重要，脉压差、收缩压、休克指数（脉率/收缩压，1.0 以上有休克）。中心静脉压 CVP 变化比动脉压早，正常值 5-10cmH2O，左心功能不全不影响 CVP，过高提示为 HF；最敏感指标肺毛细血管压 PCWP 6-15mmHg，反应左心功能
休克与心衰治疗相反，头和下肢都抬高，最主要措施为补充平衡盐液，先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，宁酸毋碱，多巴胺强心血管活性药物（休克和 CPR 首选），血容量不足禁忌收缩扩张剂，早期 GC 冲击治疗 10-20x48hr 内
失血性休克治疗目标 HB110+，HCT30%左右，根据 CVP 和 BP 指导补液：CVP 上升 BP 下降右心功能不全血容量过多，CVP 正常 BP 下降补液实验区分左心功能不全（CVP 上升）和血容量不足（BP 上升）
感染性休克以 G-大肠杆菌常见，内毒素免疫复合物刺激交感系统引起血管痉挛、内皮损伤，进而引起全身性炎症反应综合征 SIRS（高热低温、律快过度通气、高或低血像），最终微循环障碍。冷休克低排高阻力型休克 G-，暖休克高排低阻力型休克 G+早期

麻醉

麻醉前可给药阿托品（减少粘液分泌避免误吸，减少自主神经反射），安定（镇静，增强麻醉效果）

全身麻醉

经呼吸道、静脉、肌肉注射进入体内，作用于 CNS，表现为神智消失、痛觉丧失、可逆性遗忘、反射抑制和肌肉松弛。面罩吸氧 2-3 分钟、静脉诱导依托米脂丙泊酚、肌松药神智消失后注入、气管插管气管插入 4-5cm 导管尖端到中切牙 18-22cm、机械通气连接麻醉机、维持全身麻醉

吸入麻醉，全麻诱导维持：氧化亚氮禁用肠梗阻；安氟醚抑制心肌呼吸，禁用癫痫，降低眼压适用内眼手术；异氟醚无肝肾毒性，扩张冠脉支气管，控制性降压；七氟醚舒张脑血管，清醒迅速，恶心呕吐发生少；地氟醚对循环影响小，心脏手术

静脉麻醉，全麻诱导或小儿基础麻醉：氯胺酮短效麻醉或小儿手术，兴奋升压作用，HTN 青光眼禁用；异丙酚对心血管抑制作用大；依托米脂心血管干扰小，插管诱导，短效催眠药

肌松药：去极化型（持续兴奋突触后膜，不能复极化，琥珀胆碱）、非去极化型（与受体结合不引起突触后膜去极化，筒箭毒碱）

局部麻醉

酯类局麻药：普鲁卡因（毒性最小每次 1000mg、粘膜穿透力小麻醉效应短）、丁卡因（40mg 表面、80mg 神经阻滞、粘膜穿透力强），需要做皮试多见过敏反应；酰胺类局麻药：利多卡因（100mg 表面、400mg 神经阻滞）、布比卡因（150mg 很少通过胎盘、分娩镇痛）

表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经阻滞（臂丛，颈丛，肋间，指趾）。臂丛神经阻滞：锁骨上径路气胸，肌间沟径路，腋径路。C5-8 T1 前支、易膈神经喉返神经麻痹霍纳综合征（交感神经干阻滞）局麻药毒性，局麻药加肾上腺素延缓药物吸收避免减轻中毒，血管收缩，不能加去甲肾上腺素，浓度 1:20 万，指趾禁忌

椎管内麻醉

皮肤皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带（第一次落空感）、硬膜外腔（负压，没有脑脊液，连续硬膜外麻醉 CEA、骶麻）、硬脊膜（第二次落空感）、蛛网膜、蛛网膜下腔（无负压，脑脊液，腰麻、脊椎麻醉）、软膜、脊髓

脊髓下端成人平 L1 新生儿平 L3，腰穿成人 L2 儿童 L3 下，蛛网膜下腔终于 S2 与硬脊膜组成硬膜外囊，骶骨麻醉注入硬膜外囊算蛛网膜下腔麻醉，易注入血管造成局麻药物中度。交感神经最先阻滞，减少内脏牵拉反射，比感觉高 2-4 节段；运动最晚阻滞低 1-4 节段

蛛网膜下腔不常用，要关注腰麻平面（胸骨角 T2，乳头 T4，剑突 T6，肋弓 T8，肚脐 T10，耻骨联合 T12，T4T10 区分高低平面）及其调节（注射 5min 后，主要高低位置），注药 1ml/5s，术后头痛（低压性头痛，严重可硬膜外腔注入液体禁用高张 GS 甘露醇）最常见尿潴留较常见

连续硬膜外麻醉是腰麻剂量的 3-5 倍，误入蛛网膜下腔会全脊髓麻醉（人工通气、循环支持），分两次给药试验量（判断是否扎穿）和追加量，麻醉平面一般是节段性的，单次快速注射会扩大麻醉平面，一般与体位和麻药种类无关系

重症复苏

心搏骤停的种类：室颤、无脉性室性心动过速 PVT（过快的机械活动不能正常射血）、无脉电活动 PEA（心脏有电活动但不能带动机械活动）、心脏停搏（完全无电活动和机械活动）

CPR 现场救治 CAB（5-10 秒内判断昏迷：神志丧失、颈动脉股动脉搏动消失、BP 消失心音消失、瞳孔散大对光反射消失）：胸外心脏按压（胸骨下 1/2 或剑突上 4-5cm，双侧乳头中点连线，不要按剑突，至少按压 5cm，频率至少 100 次分）、开放气道（压前额+抬下颌）、人工呼吸（30：2 交换，新生儿为 15：2，8-10 次分，吹气时压环状软骨），开胸 60-80 次分

CPR 后期处理 DEFG：（呼吸道管理）药物治疗 D 首选 iv 肾上腺素（心律失常）、多巴胺（升压），心电监测 E，电除颤 F 首次电能 200J 以下、室颤未回复 5 个 CPR 之后 200-300J，第三次 360J

AKI 少尿期（小于 800ml）严格控制液体管理，每日输液=前日尿量+显性失水+非显性失水（400ml）+发热（每 1℃100ml）；治疗高钾血症重度代酸（HCO3-＜ 15）；肠内营养支持积极控制感染。AKI 多尿期（＞ 800ml，可高达 3000ml），每日补液为排除水分的 1/3-1/2

急性肝衰竭多由乙肝和肝毒性药物所致，首选甘露醇脱水治疗，停止肝脏毒性药物，降低体温至 33-34℃ 降低颅内压增加脑血流量，自身免疫性肝性脑病使用激素

围术管理

术前准备

围术期术前生理准备：适应性锻炼（戒烟、正确咳痰），预防性抗生素（术前 0.5-2hr 或麻醉开始时首次给药，3hr+或出血 1500ml+给第二剂，用药总时间＜ 24hr），妇女月经来潮延迟手术日期

围术期术前特殊准备：

幽门梗阻：防止误吸肺炎，1-2d 流质饮食，术前胃肠减压高渗盐水洗胃

结肠手术常规抗菌：-3d 口服抗生素新霉素甲硝锉，-2d 流质饮食，-1d 或当天清晨清洁结肠灌洗

心血管系统疾病：脑卒中推迟 2-8wk，HF 推迟 3-4wk，AMI 推迟 6mo，一衰六梗

肺功能障碍：呼吸道感染推迟 1-2wk，COPD 支扩，喘息发作推迟，禁用中枢镇咳加重肺部感染吗啡可待因

肾脏疾病 AKI：改善肾功，术前 24hr 透析治疗

DM：饮食控制不需准备，长效降糖 2-3d、普通降糖-1d 晚、胰岛素当日晨，DKA 不宜择期，纠正水电紊乱酸中毒缩短术前禁食时间

凝血障碍：10d 停抗血小板，7d 停阿司匹林（做抗炎 2-3d 停），PLT ＜ 50 输血小板

	麻醉前准备	围术期准备
心血管系统	BP 180/110，当天停用洋地黄、降压药	BP 160/100，继续服用降压药防止戒断征，180+给降压药维持一定水平不要求正常
呼吸系统	禁烟 2wk，呼吸训练，雾化，合并感染抗生素 3-5d	禁烟 1-2wk，COPD 用支扩，练习正确咳嗽咳痰方法
DM	血糖 8.3，尿糖中度升高，尿酮体阴性	血糖 5.6-11.2，尿糖控制轻中度升高，DKA 用胰岛素，术中给与 5% GS（GS:ISN=5:1）
胃肠道	排空胃，术前禁食 6-8hr，新生儿禁母乳 4hr，婴儿至少 6hr	术前 8-12hr 禁食 4hr 禁饮

术后处理

引流管拔管时间：乳胶片 1-2d，烟卷 3d，T 管 14d，胃肠减压管在胃肠功能恢复肛门排气后
椎管内麻醉手术 3-4hr 后可进饮食，全麻恶心呕吐消失后禁食；胃肠道手术 1-2d 禁食，3-4d 排气后进流质饮食，5-6d 半流质 7-9 普通饮食
全麻平卧，腰麻去枕平卧头低卧位，颅脑头高脚底斜坡，颈胸高半坐位腹部低半坐位，脊柱臀部仰卧俯卧位，休克头高脚高 V 字
术后 3d 内低热吸收热、高热输液反应，3-6d 发热是最常见术后并发症，为感染性发热，顽固性呃逆为膈部异常，腹胀主要由于咽下气体在腹腔内聚集
拆线时间：头面颈部 4-5，下腹部会阴 6-7，胸部上腹部背部臀部 7-9，四肢 10-12 近关节适当延长，减张缝合 14
区分伤口（清洁、可能污染、感染，一期瘢痕愈合、二期组织缺损较多瘢痕愈合、延迟开放伤口无明显感染做缝合）和切口（I 清洁、II 可能污染、III 污染，甲完美愈合、乙炎症未化脓、丙化脓三级愈合）

术后尽早活动优点

增加肺活量减少肺部并发症

改善血液循环促进切口愈合

减少静脉血液流动缓慢并发深静脉血栓形成

有利于肠道蠕动膀胱收缩减少腹胀尿潴留

代谢营养

55-65%有碳水化合物供给，糖原功能约 900Kcal，基础能量消耗 BEE/静息能量消耗 REE，择期手术+10%创伤感染+20-30%大面积烧伤+50-100%，简易能量代谢计算公式 BMI<30 20-25kcal/kg*d、BMI≥30 推荐摄入量的 70-80%

创伤状态下机体代谢改变：糖异生增加利用率下降，出现 INS 抵抗，供能以脂肪为主（双重能源供应，葡糖功能减少），交感兴奋血糖升高

肠外营养 PN 是胃肠道以外途径提供营养支持的方式，两周以上置中心静脉导管颈内、锁骨下或 PICC 头静脉贵要静脉。正常情况葡糖 3-3.5 脂肪 0.7-1.3 氨基酸 1.2-1.5，应激状态降糖升脂肪供给量（1：1），严重负氮平衡可增加氨基酸制剂，每日总氮量需要 14.2g。TPN 并发导管并发症（气胸最常见，空气栓塞最严重 100ml 死亡）、代谢性并发症（过多过少或再喂养综合征）、肝肠损害（长期 TPN 葡糖高负荷，肝脂肪浸润胆汁淤积，肠道废用性萎缩细菌移位）和骨钙丢失代谢骨病（高钙低磷血症）

肠内营养 EN，正常胃肠道功能给非要素型，吸收功能部分受损给要素型不需要消化直接吸收，尽量利用每一段肠管能上 EN 不上 PN。并发机械性、胃肠道（腹泻肠痉挛腹胀）、代谢性、感染性（吸入性肺炎最易最严重，防止胃内容物潴留及反流）

外科感染

外科感染多为混合菌感染，局部症状明显红肿热痛，需要外科处理，以 3wk 区分急性亚急性以 2mo 区分慢性，转归好转炎症消退、局部化脓机体免疫占优势、炎症扩散毒力占优势、变成慢性

浅部组织

疖，疖病，痈：毛囊急性化脓性感染，多为金葡菌治病，单个及其周围为疖、多个不相邻为疖病、多个相邻毛囊为痈，好发部位为毛囊皮脂腺丰富部位，首选治疗 PG、磺胺类

疖早期红肿热痛小硬结，数日后中央坏死软化，晚期脓栓自行脱落破溃，危险区三角禁止挤压并发化脓性海绵状静脉窦炎，早期理疗，晚期形成脓栓可切开引流
痈好发于中老年项背部，部分有 DM，皮肤硬结脓头，晚期破溃疮口呈蜂窝状，早期治疗可用 50%MgSO4（25%用于紫癜 HTN），晚期治疗“+”切口引流，切口做大做深超过病变边缘皮肤深达深筋膜

急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙、深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性炎症，治病多为溶血链球菌、金葡菌、大肠杆菌。颌下急性蜂窝织炎多间小儿，严重全身感染，呼吸急迫吞咽困难，可造成呼吸困难尽早切开。早期抗菌 PG 头孢，厌氧菌合用甲硝唑

丹毒：皮肤淋巴管网的急性感染，多为乙型溶血性链球菌感染的非化脓性炎症，容易复发不宜好转，多好发于下肢足藓和面部口腔溃疡。下肢片状皮肤红疹境界清楚，中央棕黄色颜色淡，反复发作淋巴水肿橡皮肿。抬高患肢，PG 或头孢症状消失继续用药 3-5d，局部 50%MgSO4 湿敷，一般不需切排

手部感染

多为急性化脓性感染，手掌皮肤厚而坚韧，手背皮肤松弛，手部感染常表现为手背症状，做切口引流时不要在手背做；组织致密，发生感染压力升高易并发骨髓炎。5x 腱鞘，2x 间隙（鱼际间隙-示指、掌中间隙-中指无名指），2x 滑液囊（桡侧、尺侧滑液囊-拇指小指）

甲沟炎：指甲两侧甲沟，多为金葡菌致病，早期针刺样轻度肿胀，剧烈跳痛，中期神经麻痹疼痛减轻，晚期指骨发生骨髓炎，未形成脓肿外敷并口服头孢拉定，形成后在甲沟旁切开引流
脓性指头炎：手指末节掌面皮下化脓性感染，症状多类似于甲沟炎，晚期可并发末节指骨缺血性坏死，切开引流以末节指侧面做纵行切口，远端不超过甲沟 1/2 近侧不超过指节横纹，不应该做成鱼口避免影响手指感觉
化脓性腱鞘炎：除指节末节外，中近节肿胀轻度屈曲，早期切开防止肌腱受压坏死，切口选择中近指节侧面
化脓性滑膜炎：腱鞘炎症蔓延，不能外展伸直，掌面鱼际处压痛，掌面做切口引流，距离腕横纹至少 1.5cm 避免损伤正中神经
掌深间隙感染：中指无名指和示指蔓延，掌心隆起凹陷消失掌中间隙感染，掌心凹存在鱼肌间隙感染，对应手指不能伸展。掌中间隙中指无名指间指蹼掌面切开，不宜超过掌远侧横纹避免损伤掌浅弓；鱼肌间隙波动最明显除切开

脓毒症

继发严重外科感染，机体对感染的反应失调称为脓毒症，菌血症是脓毒症的一种，血培养有病原菌且临床有明显感染症状。早期骤起寒战高热（此时抽血培养细菌阳性率高）也可低温，继发头痛头晕恶心呕吐，神志淡漠昏迷脉搏细速，肝脾肿大，严重皮下淤血。治疗原发感染灶为关键性治疗，彻底处理感染灶通畅引流，重症尽早使用抗生素

致病菌种	感染菌	原发病灶	临床特点
G-	大肠肝、绿脓杆、变形杆、克雷伯	肠道，胆道感染，大面积烧伤	内毒素无法被抗生素处理，脓毒症严重，肾功衰竭多见，少见神志淡漠昏迷休克，三低现象：低温低白细胞低血压，多出现感染性休克
G+	金葡菌、肠球菌、表葡菌	痈，烧伤，蜂窝织炎，骨关节化脓感染	少见寒战，可有并发心肌炎，金葡菌多转移性脓肿，肠球菌脓毒症不易找到原发感染灶
无芽孢厌氧菌	厌氧葡球、厌氧链球		普通培养可呈阴性，易并有氧菌混合感染易形成脓肿，脓液恶臭
真菌	念珠菌、曲霉菌	抗生素治疗二重感染	多为条件性感染，突发寒战多见，血行播散且血培养阳性率低，内脏形成肉芽肿坏死灶

破伤风

G+芽孢梭状厌氧菌，只能在狭窄深的伤口繁殖生长，在缺氧环境中，芽孢发育增殖体迅速繁殖
产生大量外毒素痉挛毒素、溶血毒素，不会产生菌血症和脓毒症仅产生毒血症，实验室检查和培养很难诊断
潜伏期 1wk 病程 3-4wk，肌紧张性收缩并发阵发性强烈痉挛，发作持续时间短抽搐时神志清楚，轻微刺激即可诱发
咀嚼（牙关紧闭）、面部表情（苦笑面容）、颈项（强直）、背腹（角弓反涨）、四肢（屈膝半握拳）、膈肌
早期清创缝合过氧水冲洗，主动免疫类毒素，被动免疫抗毒素 TAT、免疫球蛋白，发作期间避免窒息，安定、冬眠合剂解除痉挛
确诊大剂量注射 TAT 中和游离毒素，减少刺激，抗生素一般无效应（毒血症为主，早期 PG 和甲硝唑）

气性坏疽

G+梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，产气荚膜梭菌常见，可以引起爆发性传染，往往是多种细菌的混合感染
可产生多种外毒素以 α 毒素/卵磷脂酶重要，引起细胞组织坏死溶血，糖分解产生大量气体蛋白质分解产生恶臭气体 H2S
进展迅速急剧恶化，肿胀大量渗出，恶臭皮下气肿，可触及捻发音，涂片染色可检出 G+杆菌确诊，活检纤维间可有气泡
急诊清创，尽早彻底清创关键，大剂量 PG

烧伤创伤

贯穿伤、盲管伤、反跳伤、切线伤属于开放伤，软组织挫伤扭伤初期局部冷敷，12hr 之后热敷
创伤后局部炎症反应，继而全身非特异性应激反应，组织修复（分为完全修复和不完全修复，局部炎症、细胞增生肉芽形成、组织塑性），创伤愈合（一期愈合，二期愈合）
伤口感染是影响愈合最常见的病因，VitC 缺乏和大量使用 GC 影响伤口愈合，局部制动有利于创伤修复
开放性伤口清创一期缝合、烧伤渗液高峰、消化道大出血 6-8hr，面部 12hr 争取一期缝合，头部伤口 24hr 缝合

烧伤深度的判断：表皮层（表皮浅层 I 度、生发层），真皮层（乳头层浅 II 度、网状层深 II 度），皮下组织，筋膜肌肉

I 度	浅 II 度	深 II 度	III 度
无水疱，干燥轻度红肿，无感染，灼烧感	大水疱，红润潮湿，水肿，剧痛	小水疱，微湿，红白相间，水中明显，疼痛迟钝	无水疱，焦黄碳化焦痂，粗大栓塞静脉网，痛觉消失
温度微增，拔毛剧痛	温度增高，拔毛疼痛	温度略低，拔毛微痛	局部发凉，拔毛不痛
1wk，不留瘢痕	1-2wk，无疤痕有色素沉着	3-4wk，瘢痕愈合	1mo+，无上皮再生需植皮愈合

依据水疱判断，有就是 II 度，越大的水疱越浅小水疱深 II 度。II 度 10、30、50，III 度 0、10、20，总面积 30、50 区分轻中重特重度烧伤，发生休克呼吸道烧伤算重度

烧伤面积的计算：333、5 手 6 前臂 7 上臂、1313 会阴 1、5 臀 7 足 13 小腿 21 大腿，儿童纠正加头颅减下肢，女性双足双臀 6%
烧伤的治疗：体液渗出期（6-12hr 快速持续 24-36hr 最大危险是休克，输液速度先快后慢），急性感染期（防治感染，早期切痂，最常见铜绿假单胞 G-杆菌），创面修复期（加强营养），康复期
保留浅 II 的水疱皮，水疱大可抽液，深 II 度水疱皮去除，油质纱布包扎可添加抗生素，头颈面和会阴部不适合包扎
烧伤早期补液量=烧伤（II、III）*（1.5 成人 0.5 小儿）*体重+基础补液量 2000ml，8hr1/2、16hr1/2 输入，第二天除基础需要量外液体 1/2 均匀输入

颅内高压

颅缝闭合后颅腔容积固定为 1.4-1.5L，由脑组织、脑脊液（10%）和血液（2-11%）保持一定的压力称为颅内压 ICP，成人 70-200 小儿 50-100mmH2O。脑组织短时间难压缩，脑血流量维持脑灌注，压力主要依靠脑脊液的分布和分泌调节，容积增高 5%或容量缩减 8-10%就会产生颅内压升高

病理生理

影响因素，病程初期，代偿作用轻微变化，代偿失调，迅速发展，短期内出现高压危象和脑疝；颅脑中线和颅后窝病变（第四脑室肿瘤）可阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水，颅内压增高症状突出；静脉窦病变可引起静脉回流障碍或脑脊液吸收障碍，最易引起弥漫性颅内压增高症状早期即可出现

脑血流量 CBF=（平均动脉压 MAP-颅内压 ICP）/脑血管阻力 CVR，脑灌注压 CPP 在 40mmHg 以上可代偿调节，低于 40 失效发生脑缺血，等于 0 完全停止血供脑死亡。可发生血管源性细胞外间隙脑水肿和细胞毒性细胞膜内脑水肿，多数发生为混合性。出现库欣反应：（T↑）P↓R↓BP↑（脉压增宽），多见急性病例慢性不明显。最早出现胃肠道功能紊乱消化道出血和神经源性肺水肿

分型病因

颅内压增高范围
- 弥漫性：均匀升高无明显压力差，脑组织无明显移位
- 局灶性：病变部位附近脑组织移位，压力差易产生脑疝
病变进展速度
- 急性颅脑损伤引起颅内水肿、高血压性脑出血
- 亚急性发展较快，但颅内压增高反应矫情，多见癌症炎症
- 慢性可长期无症状体征，多见肿瘤和硬膜下血肿
- 急性和慢性均可导致脑疝，若发生小脑幕脑疝可导致脑干压迫，进展极快
病变常见疾病
- 颅内肿瘤出现颅内压增高占比 80%

临表诊断

颅内压增高三主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，嗜睡、昏睡、昏迷的意识障碍，瞳孔散大、对光反射消失、去脑强直、库欣反应、呼吸循环衰竭的生命体征。小儿可出现头颅增大、浅静脉扩张、颅缝增宽前卤饱满，叩诊出现破罐音（Macewen）

颅内压增高三主征

头痛：清晨夜间较重，多额部和颞部，随压力增高进行性加重，用力和低头加重

呕吐：头痛剧烈可伴随症状，可呈喷射状，伴随电解质紊乱

视乳头水肿：重要客观体征，乳头充血，边缘模糊不清，凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，视野缺陷

出现三主征诊断可以确诊，小儿反复呕吐和头围增大，成人剧烈头痛进行性瘫痪和视野缺损考虑颅内病变。首选检查 CT，X 线诊断颅骨骨折或异物

治疗

留院，密切关注生命体征，禁食侧卧，补液量出而入，疏通大便防止用力，通畅呼吸
无手术禁忌颅内占位，病变切除术；脑积水行脑脊液分流术；急性脑疝紧急抢救
病变较轻可口服：利尿或高渗溶液，较重且意识丧失 iv 或 im：甘露醇 20%、尿素糖 20%、呋塞米；GC 可减轻脑水肿但对创伤导致无明显疗效；_巴比妥 iv 降低代谢和血流，减少氧耗颅内压降低_，但未改善预后
脑脊液体外引流有效缓解颅内压增高；过度换气 CO2 下降可使颅内血流减少
头痛可给予镇痛，但不宜给吗啡、哌替啶等抑制呼吸中枢药物；抽搐和烦躁可对症

脑疝

幕上腔：左右大脑半球、大脑镰（镰下孔）；小脑幕裂孔；幕下腔：脑桥、延髓（枕骨大孔）、小脑。

类型	小脑幕切迹疝	枕骨大孔疝	大脑镰下疝
解剖	颞叶钩回疝（颞叶海马回、沟回 2 幕下）	小脑扁桃体疝（小脑扁桃体、延髓 2 椎管内）	扣带回疝（半球扣带回 2 对侧）
病理	脑干受压，大脑脚挤压对侧偏瘫，动眼神经麻痹，动脉受压枕叶皮层缺血坏死	延髓受压，呼吸暂停
临表	剧烈头痛进行性加重伴烦躁不安，频繁呕吐，动眼神经进行性病变*，病变对侧运动障碍可致去脑强直角弓反张，意识病变进行性加重，心率呼吸不规则，血压波动变化脉压差增大，最终呼吸衰竭	剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，被迫头位，生命体征变化较意识障碍变化出现较早，脑干缺氧瞳孔忽大忽小，早期可突发呼吸骤停

*：早期压迫刺激，病侧瞳孔变小，对光反射迟钝；进展动眼神经麻痹，病侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失，病侧上睑下垂眼球外斜；恶化最终动眼神经核功能缺血丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，进入濒死状态

脑疝诊断后尽快按照颅内压升高的原则进行输注高渗药物，占位病因明确尽快手术，难手术者可行姑息手术治疗：侧脑室外引流术（穿刺侧脑室安置引流管，并发脑积水效果显著）、脑脊液分流术、减压术（开放脑组织外减压术和切除失活组织内减压术）

	瞳孔	特点
硬膜外血肿	患侧先小后大	昏迷-清醒-昏迷
硬膜下血肿	瞳孔进行性散大	持续昏迷且进行性加重
小脑幕切迹疝	患侧先小后大	浅昏迷-深昏迷
枕骨大孔疝	双侧瞳孔忽大忽小	意识障碍较生命体征发生较晚

颅脑损伤

头皮损伤

头皮》帽状腱膜》（颅骨）骨膜层》颅骨》硬脑膜》蛛网膜》软脑膜

头皮血运丰富，极易导致失血，抗感染能力和愈合能力较强，但是一旦感染可以向深部蔓延引起颅骨骨髓炎和颅内感染，一期伤口愈合时间可以延迟。及时清创，抗生素的使用

头皮血肿

皮下血肿	帽状腱膜下血肿	骨膜下血肿
表浅局限，无波动感，周边较硬易诊断为骨折	广泛蔓延不受限制，充满整个帽状腱膜下层，易休克，波动感明显	受颅缝限制，局限于某一颅骨缝范围内，见于产伤后
无需处理，短期内自行吸收	血肿较小加压包扎，血肿较大穿刺抽吸再加压包扎	同左，但伴有颅骨骨折不宜加压包扎防止血液流入颅内

头皮裂伤

检查颅骨、脑损伤合并，尽早清创缝合，时限可放宽至 24hr（普通伤口 6-8hr，面部 10hr），如果有脑脊液或脑组织外溢，须按照开放性脑损伤处理
头皮撕脱伤

最严重的头皮损伤，将头发自帽状腱膜下间隙全层撕脱，极易发生失血性休克。进行压迫止血、防止休克、清创抗感染，行中厚皮片植皮术（皮瓣完全脱落，完整，血管断端整齐且 6hr 内可进行头皮血管显微吻合再值），骨膜撕脱则需颅骨外板钻孔至板障而后植皮

颅骨骨折

骨折本身影响不大，注意并发症，脑脊液漏证明有开放性损伤

颅盖骨折

线性骨折最常见，常伴有头皮损伤，首选 X 线，无需进行特别处理。凹陷性骨折多额骨和顶骨，CT 扫描，骨片陷入颅内可出现局部脑组织受压、局限性癫痫，并发颅内血肿产生颅内压升高症状，骨折片刺破静脉窦产生致命大出血，凹陷度大 1cm、重要脑区、刺入脑内、引起 CNS 并发症的进行手术

颅底骨折

颅底骨折造成硬脑膜损伤，表现为脑脊液漏、脑神经损伤、皮下或黏膜下淤血斑。诊断主要依据临床表现，影像学显示颅内积气可发现骨折线，HRCT 可对骨折精确定位。闭合性损伤无需治疗，采取头高卧位，开放性颅脑损伤预防性使用抗生素，严禁堵塞、冲洗、进行腰穿防止感染，漏口 1mo 不停止漏液手术修补硬脑膜，视力减退的患者应在 24hr 内进行视神经探查减压术

颅前窝	颅中窝	颅后窝
熊猫眼征（眼周淤血斑），脑脊液鼻漏（最可靠诊断依据），嗅神经损伤	脑脊液鼻漏，耳漏，2-8 脑神经	Battle 征（伤后 1-2 日乳突部皮下淤血斑），9-12 脑神经损伤

脑损伤

加速性损伤和减速性损伤区别于脑组织的速度快慢：静止到起飞为加速性损伤，运动到静止为减速性损伤，加速性为冲击伤（直接伤），对冲伤为减速性

伤后立刻出现意识障碍是脑损伤的主要特点，额颞叶损伤是闭合性损伤最常见的类型

脑震荡

即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘，一般不超过 0.5hr，出现逆行性遗忘（受伤当时和伤前近期），神经系统检查无阳性体征，腰椎穿刺脑脊液检查和头颅 CT 检查均正常，一过性自主神经和脑干功能紊乱。无需特殊治疗，酌情使用镇静镇痛药物，多数 2wk 恢复正常预后良好
脑挫裂伤

典型脑外伤史，出现伤后立即发生持续时间不定的意识障碍，有中间清醒期，可伴有进行性加重，头痛恶心呕吐最常见症状，重度颅压升高导致库欣反应，局灶体征出现对侧肢体瘫痪、失语。CT 最常用有价值，出现密度不等混杂影，高密度出血灶低密度水肿区（3-5d 水肿高峰），腰穿血性脑脊液，颅内高压增高慎用

严密观察生命体征，主要防治脑水肿，清醒病人：床头抬高利于颅内静脉血回流避免颅内高压；昏迷病人：侧卧位避免呕吐物误吸，积极进行对症治疗，手术效果不佳
脑干损伤

伤后立即出现意识障碍和呼吸功能紊乱，无中间清醒期，无颅内高压表现，双侧瞳孔不等大且大小多变，常伴有眼球运动障碍（累及 3、4、6 脑神经），去脑强直是特征性表现，首选检查 MRI（只有脑肿瘤和脑干损伤首选 MRI），治疗类似脑挫裂伤，但死亡率极高

颅内血肿

急性 3d 亚急性 3wk 慢性，进行性的意识障碍，CT 检查可以确诊，MRI 可以诊断但不常用

硬膜外血肿	硬膜下血肿	脑内血肿
颅骨内板与硬脑膜之间紧密相连的高密度影，弓形或凸透镜形。脑膜中动脉（古今中外），好发颞部、额顶部、颞顶部	半月形或新月形血肿。脑皮质（脑表面）血管，好发额极、颞极及其底部	与颅骨内板不相关的高密度影。脑皮质或脑深部血管，浅部血肿类似硬膜下，深部血肿见脑深部血管
意识障碍以昏迷（原发性脑组织损伤）-清醒（脑组织损伤恢复且血肿尚未形成，长短取决于血肿形成速度）-昏迷（颅脑高压脑疝）为特征性表现，患侧瞳孔先小后大，对侧锥体束征阳性（对侧锥体束阳性，一侧肢体瘫痪）	多伴发脑挫裂伤，伤后立即昏迷且进行性加重，颅内高压且瞳孔进行性散大	伴发脑挫裂伤，在脑挫裂伤附近，伤后昏迷，意志障碍进行性加重，脑挫裂区域类圆形或不规则的高密度影
明显颅内高压、脑组织受压可行血肿清除术	急性亚急性治疗同硬膜外血肿，但预后较差，慢性有明显症状首选钻孔置管引流术	急诊开颅手术，同时甘露醇降颅压

颅脑肿瘤

临床表现为颅内压增高（头痛恶心呕吐，视乳头水肿是重要客观体征）和定位症状（中央前回对侧运动、后回感觉，额叶精神障碍、颞叶癫痫发作、枕叶鞍区视野障碍，下丘脑内分泌障碍，小脑半球同侧肢体共济失调肌张力减退，脑干交叉性麻痹，岛叶内脏运动和感觉，顶叶失语失算失读，海绵窦区眼睑下垂眼球运动障碍），MRI 诊断颅脑肿瘤首选检查，动脉瘤确诊脑血管造影，对症治疗降低颅内压抗癫痫，手术治疗是治疗颅内肿瘤最主要的方法

颈部疾病

解剖生理

颈外、锁骨下动脉甲状腺动脉，颈内、无名静脉甲状腺静脉
喉上 N 内支：声门裂以上喉粘膜感觉，呛咳误咽；喉上 N 外支：环甲肌，音调降低非声音嘶哑
喉返 N 单侧前支/全损伤声嘶，单侧后支伤无症状，两侧全支伤呼吸困难，声带处于尸位
生理功能促进三大物质代谢，合成贮存分泌甲状腺素

单纯性甲状腺肿

甲状腺肿大而甲状腺功能正常，主要病因是环境缺碘，生理性需要量增加或合成分泌障碍亦可引起
女性多见，两侧对称肿大、表面光滑质地柔软，晚期 5-10yr 可变为结节性甲状腺肿继而甲亢癌变，腺体较大或胸骨后压迫症状为主
甲状腺功能正常，T3 抑制实验，区分甲亢（吸碘率升高，吸碘高峰提前）
青春期甲状腺肿给甲状腺素片，生理性甲状腺肿含碘食物，压迫症状、结节性甲状腺肿并发甲亢手术治疗

甲亢

外科分类
- 原发性：甲状腺肿与甲亢同时出现，常伴突眼，两侧弥漫对称无痛肿大
- 继发性：先有结节甲肿，而后出现甲亢，结节状肿大不对称，常伴心肌损害
- 高功能腺瘤：单发的自主性高功能结节，单个小结节周围正常组织萎缩
临床表现

血管杂音，甲状腺对称肿大，食欲亢进肠蠕动亢进，腹泻体重减轻，HR 升高脉压差增高甲亢心，手颤多汗，植物系统和内分泌系统改变
辅助检查

基础代谢率 BMR （P+脉压-111），病情严重程度正比，正常 ±10%，T3T4 与甲亢严重程度不成正比，T3 升高 4 倍，游离 T3 最敏感，吸碘率 2hr25%，24hr50%

手术治疗

单纯性甲肿	甲亢
出现压迫症状或胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿，结节性伴甲亢，结节疑似恶化	出现压迫症状或胸骨后甲状腺肿，药物无效，甲亢心脏病、妊娠早期 4-6mo 之前，中度以上的原发性，继发性、高功能腺瘤

内科治疗：T1 丙硫氧嘧啶，T2 可手术治疗 3-6mo，T2 以后甲巯咪唑。轻度甲亢和青少年甲亢、浸润性突眼禁忌手术治疗。BMR>20%术中易发生甲危，术前常规口服碘剂渐增 2wk（抑制释放不抑制合成、甲状腺充血减少变小变硬，不准备手术禁忌）降低 BMR，超过 20%碘剂和丙硫氧嘧啶（抑制甲状腺素合成，甲状腺充血增大）合用，HR 过高合用普萘洛尔

治疗手段甲状腺大部切除术，切除腺体 80-90%+峡部保留两侧小部分，结扎上动脉紧贴上级、下动脉远离下级，保持甲状腺背面完整防止甲状旁腺切除低钙抽搐，术后放置引流管防止压迫窒息，术后常规口服碘剂渐减 2wk

术后并发症
- 呼吸困难窒息：48hr 内，最严重，出血或双侧喉返损伤，气管切开
- 手足抽搐：1-3d，误伤甲状旁腺，血钙降低，急救给钙离子长期口服钙剂或长效制剂 DT10
- 术后甲危：12-36hr，高热谵妄，血象升高中性粒升高，丙硫氧嘧啶、碘剂

甲状腺炎

亚急性甲状腺炎
- 继发上感，甲状腺滤泡破坏，异物反应巨细胞浸润，病变滤泡周围形成巨细胞性肉芽肿
- 突发甲状腺肿疼痛，早期甲亢 T3T4 升高，晚期下降，病程 3mo，痊愈后甲功不减退
- 出现分离现象：BMR↑、T3T4↑、131I 摄入 ↓（大量滤泡破坏），泼尼松试验治疗有效
- 治疗以口服泼尼松为主，合用甲状腺素片（晚期），复发给予放疗禁止使用抗生素
桥本甲状腺炎
- 自身免疫病，自身抗体损害，常可继发甲减，大量淋巴细胞浸润形成淋巴滤泡生发中心
- 两侧弥漫增大，质硬可有压迫，自身抗体滴度增高，伴有甲减，同向现象：BMR↓、131I 摄入 ↓
- 长期服用甲状腺素片

	亚甲炎	桥本病	单纯甲亢	单纯甲肿	甲状腺癌
BMR/131I 摄入	↑/↓	↓/↓	↑/↑	-/-	-/-
好伐	30-40	30-50	20-40	青春期/地方性	-
体征	一侧肿大伴疼痛，可有放射性痛	弥漫性肿大，对称无痛，质硬光滑	同左，质软光滑	同左	局限肿大，固定性肿块无痛，质硬不平
治疗	GC+甲状腺素	甲状腺素	抗甲状腺药物、手术、同位素	碘盐、甲状腺素	手术、放疗、化疗

甲状腺癌

乳头状癌	滤泡状癌	未分化	髓样癌
60%，好发 30-45 女性，儿童 100%	20%，好发 50 岁	15%，好发 70 岁	7%
恶化度低，淋巴结转移很早但远处转移较少，预后最好	恶化度中等，颈淋巴结转移少远处转移可有，预后较好	恶性都高，淋巴结转移早远处转移迅速，预后极差 1-3mo 生存期	内分泌癌，分泌降钙素会导致抽搐

甲状腺内肿块，颈部淋巴结转移可以为首发症状，晚期远处转移至肺部骨部，压迫颈部交感神经产生 Horner 综合征

甲状腺全切/近全切：直径 4cm 以上、髓样癌、有颈部放疗史（复发）、双侧癌结节、双侧淋巴结转移、向外侵犯、有远处转移
甲状腺腺叶切除：直径 1cm 以下（病理提示恶行也不再次手术）、乳头状癌、无颈部放疗史、无向外侵犯无远处转移
放射性核素/同位素 131I 治疗区分放射外照射治疗（对于未分化癌）

甲状旁腺亢进

甲状旁腺分泌甲状旁腺素 PTH，生理功能调节体内钙磷代谢，作用于骨骼和肾脏发挥升血钙降血磷，分泌功能受血电解质浓度控制
多见于腺瘤，且多为单发性腺瘤，诊断依据为 PTH 升高最可靠，血钙升高最首要指标，尿钙也会升高
I 型（骨型，多见，以骨病为主骨痛易发生骨折）、II 型（肾型，肾结石为主）、III 型混合型，手术切除最主要措施

乳房疾病

解剖生理

淋巴转移：外上限肿瘤-腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结，上限肿瘤-锁骨下淋巴结，内象限肿瘤-胸骨旁淋巴结
手掌贴抚，不要抓捏检查，检查腋窝淋巴结时双上肢低垂不要抬起
乳头溢液：鲜红色血性乳管内乳头状瘤，浆液性无色溢液多见于月经期或早期妊娠，囊性增生可见多种类型
检出：最有效检出乳腺癌钼靶射片，MRI 和多普勒可以了解血流情况，超声检查鉴别囊实性肿块；确诊：术中快速切片和活组织病理检查最准确，细针穿刺细胞学警惕扩散，门诊可做溢液细胞学检查

急性乳腺炎

初产产后 3-4wk，乳汁淤积、细菌入侵（乳头破损皲裂，最主要沿淋巴管入侵），致病菌首选 PG
红肿热痛，腋窝淋巴结肿大，脓肿可破溃形成乳房后脓肿，血象升高中性粒升高，早期乳汁培养晚期脓肿穿刺
脓肿未形成时抗生素治疗，首选 PG 过敏红霉素；脓肿形成切开引流：采用沿乳头的放射状切口、乳晕下沿乳晕边缘做弧形切口、乳房后沿乳房下缘做弧形切口、脓肿较大时做对口引流、脓肿为多房间隔应切开间隔利于引流
停止哺乳，用吸乳器吸空乳汁，有乳瘘则断奶，一般不预防性使用抗生素

囊性增生/良性肿瘤

大小不一，质韧，单个或多个肿块有触痛，周边分界不清，与月经周期有关具有周期性，主要为乳管、腺泡上皮增生，不易恶变，可与乳腺癌并存
纤维腺瘤：最常见良性肿瘤，青年无痛性单个乳房肿块，增大缓慢质硬，似像皮球弹性感表面光滑易于推动，与月经周期无影响

乳腺纤维瘤	乳腺增生症	乳癌
青年，缓慢无痛，单个肿块边界清楚，无转移无脓肿，手术切除	青中年，缓慢周期性痛，多个呈串，边界不清，无转移无脓肿，对症治疗必要时手术	中老年，进展迅速无痛性，单个肿块边界不清，活动受限，局部淋巴结转移，手术治疗

乳腺癌

高危因素：月经状况早来晚绝，经期时间增长、雌激素水平高、晚孕反复人流、产后未哺乳、肥胖、高度或不典型乳腺增生可进展为癌
病理分型：浸润性非特殊癌（分化度低，临床多见，预后较差）、浸润性特殊癌（高度分化，预后尚好）、非浸润性癌（原位癌，预后较好，不侵犯基底膜）
临床表现：酒窝症（Cooper 韧带皮肤凹陷）、乳头凹陷（乳管收缩受累）、桔皮样变（累及或堵塞表浅淋巴管）、卫星结节（深部淋巴结广泛扩散小结节）、铠甲状癌（晚期侵犯肌肉筋膜胸壁，紧缩胸壁）、炎性乳癌（侵犯毛细血管恶化度高，少见进展快预后差，体征类似急性乳腺炎，禁忌手术）、Paget 病（乳头湿疹样乳腺癌，发展慢恶行度低预后好）
乳腺癌好发外上象限，Paget 病好发于乳头乳晕区，粉刺癌好发于乳癌中央区
局部扩展、淋巴转移（最常见最重要）、血运转移（骨、肺、肝和锥体）、椎旁转移（乳癌锥体转移、甲状腺癌颅骨、前列腺癌骨盆）
手术治疗
- Halsted 术式（乳腺、大小胸肌、两个淋巴结，标准乳腺根治术）
- Urban（Halsted 外加胸骨旁淋巴结，扩大根治术，适用内象限肿瘤）
- Patey（保留大小胸肌和腋上组淋巴结，仿根治术，适用 I、II 期）
- 全乳房切除术（微小癌、原位癌，没有淋巴结清扫）
- 保留乳腺乳癌切除术（肿块切除、淋巴结清扫，需合并放疗）
- 前哨淋巴结活检腋窝淋巴结清扫（阴性可不清扫，行活检）
- III 期先化疗 1-2 疗程再仿根治术，除原位癌微小癌外术后常规化疗，伴腋窝淋巴结阳性术后化疗，高危复发因素（直径大、分类差、雌激素受体孕激素受体阴性、癌基因 HER2 过度表达）需化疗
- 保留乳房和单纯乳房切除术后必须放疗，II 期术后放疗可降低复发，HER2 过度表达术后服用曲妥珠单抗

肋骨骨折

4-7 肋较长而纤薄，最易发生骨折。多根多处肋骨骨折使胸壁失去肋骨支撑，出现反常呼吸运动（连枷胸），造成纵膈扑动，严重影响呼吸循环功能，低氧血症和二氧化碳潴留，现场急救加压包扎消除反常呼吸，患侧胸壁支架牵引治疗。胸壁可有畸形，局部压痛疼痛，胸部挤压征阳性，可伴有气胸、血胸，开放性气胸可用清洁纱布阻塞裂口，彻底清创+肋骨断端固定，闭合单处骨折固定胸廓，肋骨骨折治疗原则为镇静止痛鼓励排痰

血气脓胸

气胸

胸膜腔内积气，发生气胸后胸膜腔负压消失。主要原因是肺泡、支气管、气管和食管破裂，可见于胸壁创口和胸膜腔感染，按照发病原因可分为继发性和原发性，按照肺萎缩程度分为小量气胸 30%中量气胸 50%大量气胸（30%以上需要穿刺引流，20%以上可以穿刺排气减压）

气管出现向健侧移位，伤肺不同程度萎缩但张力性气胸完全萎缩，胸廓视诊患侧饱满且开放性气胸出现吸吮伤口，叩诊鼓音，听诊呼吸音降低或消失，胸片肺萎缩合并胸腔积气

闭合性	张力性	开放性
单纯性气胸，胸膜破口较小，随着肺部萎缩而闭合，空气不再进入胸膜腔	高压性气胸，破裂口形成活瓣，气体进入胸膜腔导致胸膜腔压力升高，纵膈向健侧移位，症状最重	交通性气胸，破裂口较大，气体随呼吸自由进出，伤肺萎缩丧失呼吸功能，导致纵膈摆动*
伤口裂口小，胸膜腔较正常高一点但不高于大气压，纵膈向健侧移位	气体只进不出，胸膜腔内压持续升高最后高于大气压，纵膈移位最明显，出现纵膈和皮下气肿/捻发感	胸膜腔压力接近大气压，纵膈向健侧移位出现纵膈扑动，患侧出现吸吮伤口
肺压缩 20%以下无需处理，积气可自行吸收，大量气胸 50%以上胸膜腔穿刺、闭式引流促使肺膨胀	急救患侧第二肋间锁骨中线穿刺，避免气体释放过快避免纵膈摆动，外接单向活瓣，治疗闭式引流常规抗生素	急救处理在用力呼气末封盖伤口加压包扎，治疗缝合胸壁伤口，胸腔闭式引流，常规抗生素，鼓励咳嗽咳痰

*多根多处肋骨骨折导致反常呼吸运动，开放性气胸导致纵膈摆动

胸腔闭式引流适应症：中大量闭合性气胸、开放性和张力性气胸，胸穿治疗无效，剖胸手术探查术后常规放置，出现血胸需开胸探查

血胸

胸膜腔积血较少时，由于膈肌心包运动导致的去纤维蛋白作用，胸腔内积血不凝固，出血量较大迅速积聚大量血液时超过此作用会导致积血凝固

少量血胸 500ml 中量 1000ml 大量，失血表现，肋间隙饱满气管移位，叩诊浊音呼吸音减弱消失，进行性血胸活动性出血闭式引流 200ml 每小时持续 3hr（腹腔出血引流也是这样的数据），感染性血胸胸腔积血出现浑浊或絮状物、红细胞白细胞比值 100:1

非进行性血胸及时排出积血，进行性开胸探查止血，凝固性血胸抗休克治疗后尽早手术清除血凝块，感染性及时改善胸腔闭式引流处理感染性积血

脓胸

脓性渗出物积聚在胸膜腔内的化脓性感染，主要是肺炎、肺内感染灶扩散到胸腔引起的，致病菌以耐药性金葡最常见。触诊语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，胸片积液影纵膈移位，多用 B 超准确定位后穿刺确诊，慢性偶尔可以穿刺到脓液

急性脓胸	慢性脓胸
高热胸痛，咳嗽咳痰，呼吸困难，纵膈健侧移位	长期低热，咳嗽咳痰，气促，纵膈患侧移位（纤维组织收缩把纵膈拉向患侧）
敏感抗生素，彻底排尽脓液使肺早日复张	改进引流置于脓腔最低位，病程较短肺实质无病变行胸膜纤维板剥脱术，病程较长肺实质纤维化严重无法扩张行胸廓成形术

*可以向胸腔内注射抗生素溶液

肺癌

原发性支气管肺癌，起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，是恶性肿瘤死因中的首位。好发部位右肺、上叶，中心型（纤支镜可见）和周围型区分在肺段支气管（三级支气管）

鳞癌	腺癌	小细胞癌	大细胞癌
老年男性，多数为中心型，起源于较大支气管	最常见，年轻女性好发，多数为周围型，起源较小支气管	多为中心型，起源较大支气管	多为中心型，起源大支气管
腔内生长，导致肺不张、阻塞性肺炎，癌巢生长速度快可伴发癌性空洞	腔外生长，在肺边缘形成 2-4cm 肿块	肺中心部，早期转移到肺门和纵膈淋巴结	位于肺门附近、肺边缘支气管
吸烟史，放化疗较敏感，淋巴转移早血行转移晚，恶性程度低预后较好	吸烟关系不密切，生长缓慢，分化程度高，血行转移早淋巴转移晚	常有内分泌功能，容易发生副瘤综合征，生长迅速转移早，对放化疗敏感，预后较差存活期 3-6mo（首选化疗）	分化程度低，生长迅速，易血行转移预后较差

淋巴转移是肺癌最常见的扩散途径，小细胞癌和腺癌的血行转移常见，以骨、脑、肝和肾上腺为主。临床表现以早期症状（周围型无症状，咳嗽最常见早期症状，中心型可见血痰，特异性低）、晚期症状（膈神经膈神经麻痹，喉返神经声音嘶哑，交感神经 Homer 霍纳综合征，上腔静脉颈面部静脉怒张）、远处转移症状（骨痛，碱性磷酸酶升高，血钙升高，肝功异常）和类癌综合征（副瘤综合征，肺癌的非转移性胸外表现，ADH 失调低钠血症、ACTH 失调库欣综合征、重症肌无力、高钙血症、杵状指）为主

胸片是诊断肺癌的重要手段和普查方法（低剂量胸部 CT 是筛查有效方法），中心型肺不张伴肺门淋巴结肿大、下缘倒 S 状，周围型边缘分叶、伴脐凹或细毛刺征。CT 有重要诊断价值，分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征，肺癌空洞为偏心性厚壁空洞、内壁凹凸不平，可分辨中央型（提示为中心型肺癌可选纤支镜检查确诊）和周围型肺癌，胸腔镜和经皮肺穿刺确诊周围型肺癌，纵膈镜纵膈肿瘤及转移淋巴结

食管纵膈肿瘤

食管癌

食管分段：食管入口-胸骨切迹（颈段 20cm）-奇静脉弓下缘（胸段上部 25cm）-下肺静脉下缘（胸段中部 30cm）-食管裂孔上缘（胸段下部 40cm），食管癌尤以胸中段和下段好发，以鳞癌最常见，早期局限黏膜原位癌、中晚期累及食管全层、突入官腔或穿透食管

病理形态可分为髓质型（腔内腔外同时扩展，上下边缘坡状隆起）、蕈伞型（卵圆形扁平肿块，腔内蘑菇样突起）、溃疡型（大小形状不一，深入肌层，阻塞症状较轻）和缩窄型（硬化型，环形狭窄，较早出现阻塞症状）。早期进食哽噎（进食呛咳喉返神经内支受损，食管癌少见）、异物感或烧灼针刺痛，中晚期进行性吞咽困难（间歇性吞咽困难贲门失迟缓征），晚期持续性胸痛、压迫喉返神经交感神经、腹水黄疸

食管气钡双重造影早期食管黏膜中断小充盈缺损、管壁僵硬小龛影，中晚期明显不规则狭窄、充盈缺损、管壁僵硬、上方食管不同程度扩张（贲门失迟缓征鸟嘴征，门脉高压串珠样改变）胃镜活检是确诊首选检查方法，食管超声内镜检查 EUS 确定浸润程度和纵膈淋巴结转移

早期食管癌、癌前病变行内经治疗内镜下黏膜切除术，胸中下段无远处转移首选手术治疗（以 25cm 为界限，下部选择手术），颈段和胸上段食管癌单纯性放射治疗，晚期局部食管癌建议联合放化疗

纵膈肿瘤

胸骨、胸椎、颈部、膈肌之间为纵膈，以胸骨角、T4 下缘的水平线为界分为上下部分，下纵膈以心包为界分为前中（内脏纵膈）后三部分。前上纵膈胸腺瘤前下畸胎瘤，前纵膈畸胎瘤最常见，后纵膈神经源性肿瘤，中纵膈以囊肿多见。临床表现以胸痛胸闷常见，压迫无名静脉单侧上肢及颈静脉压增高，特异表现畸胎瘤可咳出皮脂样分泌物，胸腺瘤伴有重症肌无力，除外恶性淋巴性肿瘤均手术治疗

腹部外伤外疝

腹部损伤

实质性脏器损伤可产生腹腔内出血，腹痛一般不剧烈，腹膜刺激征不严重，晚期出现移动性浊音，表现为失血性休克，肝破裂合并腹腔内出血和腹膜刺激征（胆汁刺激）
空腔性脏器破裂产生弥漫性腹膜炎，产生腹膜刺激征，胃液、胆汁、胰液、肠液、血液对腹膜刺激的严重程度减弱，可有气腹征
辅助检查首选诊断性腹穿，抽出不凝血为实质脏器损伤；腹穿阴性时可性腹腔灌洗（RBC>100,，WBC>0.5 即为阳性）；次选 B 超诊断实质性脏器损伤，穿孔可用 X 线诊出（膈下新月形气体胃肠道穿孔、腹膜后积气腹膜后十二指肠或结直肠穿孔）
生殖系统牵涉痛合并泌尿系统脏器损伤，膈腹膜刺激征伴同侧肩部放射上腹脏器肝脾破裂多见，下位肋骨骨折右侧可造成肝脏损伤左侧可造成脾脏损伤
15-30minTPRBP，30min 腹部体检，30-60min RBC、HB、HCT，不随意搬动伤者禁忌注射止痛剂，可以给予解痉剂，不要给任何饮食，积极补充血容量注射广谱抗生素，疑似破裂和明显腹胀胃肠减压
进行性下垮，肠蠕动减弱消失，腹胀明显，积极抗休克无好转为剖腹探查适应症；出血伴休克积极补液准备同时手术，禁忌椎管内麻醉，闭合性损伤做正中切口，急性继发性腹膜炎右旁正中切口，探查顺序肝脾、膈肌、胃肠道、系膜，处理原则出血性、穿孔性从肛向胃

内脏损伤

肝脾破裂：开放性最常见肝破裂（出血合并腹膜刺激征，多见肝右叶，手术过程阻断入肝血流仍有出血来自肝静脉或腔静脉损伤）、闭合性或腹部损伤最常见脾破裂（出血，多见上极或膈面，急诊手术做脾切除），脾脏可见于延迟破裂
胰腺损伤：腹膜后器官，腹膜刺激征较晚较轻，出血量一般不大，血生化检验有一定参考价值，3-4wk 形成假性囊肿（大网膜肠管包裹胰液形成，尽量晚处理，多继发急性胰腺炎），合并感染可在 2-3wk 形成胰腺脓肿
十二指肠损伤：一、四部（上部/球部、升部）损伤典型腹膜炎，二、三部（降部、水平部）位于腹膜后，早期症状不明显，腹膜后、腰大肌或右肾有积气轮廓模糊
肠道损伤：小肠损伤是最常见的空腔脏器损伤，典型的腹膜刺激征早且明显，少数病人有气腹征，一期修补吻合；结肠损伤少见，腹膜炎出现晚且严重，可有腹膜后气体，易漏诊，右半一期修补、左半一期破裂口近端造瘘 3-4wk 二期处理
直肠损伤：腹膜反折之上的上段损伤类似左半结肠，下段损伤无腹膜炎症表现，严重直肠周围感染，一期行乙状结肠双管造口 2-3mo 二期处理

外疝

疝，脏器组织经过先天或后天的薄弱点、缺损和孔隙进入另一部位，临床可分为：易复性疝、难复性疝（介于易复和崁顿之间）、滑动疝（内容物形成疝囊壁，多见右侧，便秘消化不良多见）、绞窄性疝（崁顿疝合并血运障碍，急症，多见股疝中年女性）、崁顿性疝（Maydl 症或逆行崁顿崁顿多个肠袢、Richter 疝崁顿肠管壁一部分、Littre 疝崁顿 Meckel 憩室），腹直肌纵行切口易发生切口疝，常见诱因为切口发生感染，较少发生崁顿，需要手术修补

腹股沟疝

腹股沟疝

腹股沟疝在腹外疝多见，以斜疝最常见直疝次之，鉴别直疝还是斜疝通过鉴别腹壁下动脉内外侧
腹股沟解剖

腹股沟管长 4-5cm，内口腹股沟中点上方 2cm 外口浅环，前壁外斜肌腱膜，后壁腹横筋膜和腹股沟镰，上壁腹内斜肌腹横肌弓状下缘，下壁腹股沟韧带

Hesselbach 三角（直疝三角）：腹直肌外缘，腹股沟韧带上方，腹壁下动脉内侧。股管上口股环下口卵圆窝，外缘壁自内向外 VAN
发病机制

小儿先天发育不全（睾丸下移左早右晚右侧多见，鞘状突没有闭合，形成斜疝或鞘膜积液），成人后天薄弱（腹横筋膜或上壁弓状下缘薄弱或缺损）
临床表现

易复疝多见，可复性肿块，滑动性疝消化不良便秘，崁顿疝肠管崁顿发生机械性肠梗阻，时间过长形成绞窄性疝有腹膜刺激征，直疝半球形包块很少进入阴囊很少崁顿

鉴别诊断

斜疝	直疝	股疝
男性儿童，腹股沟管，可入阴囊	老年男性，直疝三角，很少进入阴囊	40+肥胖妇女，股管出来，不进入阴囊
椭圆或梨形有蒂，可崁顿	半球形包块，基底较宽，极少崁顿，咳嗽冲击感明显	半球形较小，极易崁顿，咳嗽冲击感不明显
精索在疝囊后方，压住内环不突出	精索在疝囊前外方，通过腹壁下动脉区分斜疝	腹股沟韧带下方

治疗

消除腹压增加等诱因，1yr 以下（疝带困扎）或年老体弱一般非手术治疗。传统疝修补术：疝囊高位结扎（达内环口，腹膜外脂肪为标志）+腹股沟管修补术（小儿疝和老年人绞窄伴肠管坏死急诊仅做高危结扎）

术式	特点	适应症
Ferguson 前壁	精索前把腹内斜肌下缘与联合腱缝在腹股沟韧带	腹横筋膜与腹股沟管后壁正常
Bassini 后壁	精索后把腹内斜肌下缘与联合腱缝在腹股沟韧带	腹横筋膜缺损或腹股沟管后壁薄弱，临床广泛适用
Halsted 后壁	同上，外加腹外斜肌肌腱缝合后壁，精索进入皮下和腹外斜肌肌腱之间	腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱，上述加强式
Shouldice 后壁	修复重点为内环的腹横筋膜	较大的斜疝或直疝
Mc Vay 后壁	同 Bassini，但是缝合在耻骨梳韧带	大斜疝、股疝、复发性直疝、老年病人

无张力疝修补术疼痛轻恢复快，不易复发，适用于腹压增高，有 Lichtenstein 平片式、Rutkow 填充式、Stoppa 巨大加强式，有排异和感染的风险

崁顿疝 3-4hr 内没有肠管坏死、年老体弱伴其他疾病估计没有肠管绞窄可以手法复位，避免蛮力挤破肠管引起肠坏死。绞窄疝切除坏死肠管一期肠吻合，一般不易一期做疝修补术避免感染

股疝

40yr 以上中年妇女，最易崁顿可以迅速绞窄（股管垂直，股环坚韧韧带），疝块半球形，体积较小，在腹股沟韧带下方卵圆窝处，平卧回纳不能完全消失，咳嗽冲击感不明显，手术方法高位结扎+Mc Vay 疝修补术，不常用的方式为关闭股环

化脓性腹膜炎

壁腹膜体神经支配，痛觉定位准确，引起腹膜刺激征；脏腹膜自主神经支配，牵拉反射敏感，探查时反射敏感而切除不敏感。分大小腹腔，腹腔+网膜囊，网膜孔相通。吸收功能很强感染容易造成脓毒血症
原发性病因未明少见，多以血行播散常见，肺炎链球菌通过感染灶血行播散到腹膜、淋球菌上行性感染腹膜炎。继发性腹膜炎多见，空腔脏器穿孔最常见（阑尾穿孔和消化性溃疡穿孔）
继发性腹膜炎最常见致病菌大肠埃希菌，一般是合并厌氧性混合型感染毒力较强。腹膜大量液体渗出（血容量减少合并毒素吸收，混合型休克形成较难纠正），脓液形成，可形成局限性病灶，治愈后有不同程度粘连
腹膜刺激征标志体征，剧烈持续性腹痛，无阵发性加剧，从原发灶开始扩散蔓延全腹，恶心呕吐发热，血象升高，腹胀判断严重程度加重恶化，盆腔感染脓肿形成直肠指检饱满疼痛
常规采用半靠位减少脓液吸收、局限利于引流（盆腔穿刺）、有利于改善呼吸循环，胃肠减压，禁食，手术处理原发灶，清理腹腔充分引流，避免放置抗生素防止粘连

腹腔脓肿

膈下脓肿	盆腔脓肿
平卧时低位脓液聚集，术后平卧引起。全身症状严重，寒战高热，右上腹疼痛明显，可产生胸膜炎，影像学确诊。穿刺置管引流或切开引流，减少手术治疗	腹腔最低位，脓液聚集，腹腔手术半靠位引起。直肠膀胱刺激征，直肠指检波动感肿物或 B 超检查。非手术治疗，肛门或后穹窿引流

腹腔间隔室综合征 ACS

正常腹内压约 5-7mmHg 约大气压，＞ 12mmHg 腹腔高压，＞ 20mmHg 成为 ACS（测膀胱压最常见，CT 有重要诊断意义），＞ 25mmHg 腹腔开放。下腔静脉压力高回心血量上升，血液循环阻力增大，心率增快，膈肌上抬呼吸困难低氧血症，上腔静脉回流减少，肝肠肾缺血

胃肠疾病

溃疡概论

解剖生理

胃底胃体壁细胞分泌胃酸、抗贫血因子，胃窦 G 细胞分泌胃泌素促进胃酸分泌（迷走兴奋分泌蛙皮素刺激或经过食物刺激），主细胞分泌胃蛋白酶原
外科治疗

消化性溃疡一般经过内科治疗能痊愈，手术治疗主要针对并发症出血穿孔的治疗，并发症多由溃疡病史或非甾体抗炎药史
急性溃疡穿孔

球部前壁和胃小弯前壁为主，饱餐后突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹（先左上腹可向全腹放射），板状腹，肝浊音界消失，立位平片膈下游离气体多右侧新月形，阴性可在胃管中打气

早期为化学性腹膜炎（胃内容物流入腹腔，刀割样疼痛，板状腹）晚期为化脓性腹膜炎（6-8hr 细菌繁殖形成，渗出稀释腹痛减轻）

空腹小型穿孔减压禁食保守治疗 6-8hr，手术治疗＞ 8hr 腹腔内感染炎症明显行单纯穿孔修补，＜ 5hr 进行彻底性溃疡手术（胃大部切除术）
消化性溃疡大出血

球部后壁和胃小弯后壁为主，多由胃左右动脉、胃十二指肠动脉出血，主要症状为呕血或柏油样黑便，短期内失血＞ 800ml 可出现休克，上腹部压痛肠鸣音亢进

首选胃镜诊断，晚期全为血凝块难发现出血点，大出血时不宜进行钡餐，动脉造影可用于血流动力学稳定的活动性出血病人

大多数非手术治疗可治愈，积极抗休克处理，NS 冲洗清除血凝块，注入去甲肾上腺素，药物 PPI、H2 受体阻抗剂，早期休克高龄伴 AS 急症手术
幽门梗阻

痉挛性、炎症水肿可保守治疗可不手术，瘢痕性必须手术治疗首选胃大部切除术，腹痛反复呕吐，呕吐量大 1-2l，宿食为主不含胆汁，胃型、蠕动波、振水音，低钾低氯性碱中毒，术前高渗温盐水洗胃减轻水肿，先天性幽门梗阻为剑突下幽门部肥厚可触及肿块，环肌切开处理

手术治疗

穿孔修补术、胃大部切除术、迷走神经切断术

胃大部切除术

消除体液性胃酸分泌，内科治疗无效，合并急症并发症，切除 2/3-3/4（胃左动脉至胃网膜左动脉第一分支连线），包括胃体远侧、胃窦部、幽门、十二指肠球部

II GU 合并 DU、III 幽门部高胃酸性切多一点，I 胃小弯部、IV 胃上部低胃酸性切除 50%即可，吻合口可置于横结肠前（Moynihan 法，输入对大弯全口吻合、Eiselsberg 法输入对小弯半口吻合）或结肠后（Hoffmeister 法输入对小弯半口吻合、Polya 法输入对小弯全口吻合），大小 3-4cm，过小排空障碍过大倾倒综合征

Bill Roth I 式胃切除后残胃与十二指肠残端直接吻合，II 式十二指肠残端封闭残胃与上段空肠作吻合

毕 I 式	毕 II 式
与胃吻合，手术简单接近生理，胃肠功能紊乱少	与空肠上段吻合，可以切除足够胃体张力不大复发率低
不用于高胃酸 DU，适用 GU，球部粘连禁忌，胃部切少易复发	操作复杂，并发症多，尤其适用于合并 DU

迷走神经切断术

消除了神经性胃酸分泌，迷走 N 分左前干（胃小弯前壁，I 支肝胆支，II 支 4-6 胃支支配壁细胞分泌，III 支鸦爪支支配幽门运动）和右后干（胃小弯后壁，I 支腹腔支，余相同）穿过食管裂孔终末支

分为迷走神经干切断术 TV 现已不用、选择性迷走神经切断术 SV（保留肝胆支腹腔支，需解决胃潴留：胃空肠吻合或幽门成形术纵切横缝）、高选择性迷走神经切断术 HSV（保留鸦爪支，变异大难切全易复发，对 GU 疗效不如胃大部切除术）

胃癌

胃溃疡有癌变率但 DU 没有，胃息肉、萎缩性胃炎、残胃癌有癌变，残胃癌良性疾病行胃大部切除术后 5yr 以上
仅累及黏膜黏膜下层为早期胃癌，分为微小胃癌 5mm 以下和小胃癌 1cm 以下，超过黏膜下层为进展期胃癌，跟生长方式和淋巴结转移无关
早期隆起、表浅、凹陷，进展期息肉肿块、溃疡局限、溃疡浸润、弥漫浸润 IV 型皮革胃恶行程度高，多发胃窦部
淋巴转移最常见，经胸导管转移左锁骨上 Virchow 淋巴结（印戒细胞癌多见），直接浸润常浸润至癌灶外 6cm，腹膜种植可达直肠前凹女性可形成卵巢转移性肿瘤 Krukenberg 瘤
早期无特意症状，40yr+既往无胃病近期出现上消化道症状、腹痛规律改变、原因不明消化道慢性失血，胃镜+活检最有效
进行根治性手术，胃切断线距肿瘤肉眼边缘＞ 5cm，晚期可行姑息性手术针对并发症，早期胃癌根治术不辅助化疗，恶变程度高的辅助化疗
胃淋巴瘤是淋巴结外型淋巴瘤最常见者，常跟 HP 有关，粗大肥厚皱襞呈卵石样改变，向下浸润检出率很低，抗 HP 治疗有效
胃肠道间质瘤 GIST 是消化道最常见的间叶源性肿瘤，c-kit 基因突变所致，编码 KIT 蛋白 CD117 重要标志物。粘膜下膨胀性生长，和平滑肌瘤不是一类肿瘤，压迫和浸润症状，消化道出血肠梗阻黄疸和腹部肿块，预后与核分裂相、部位大小和是否破裂有关。首选手术治疗，避免破裂，一般不需要做淋巴结清扫

小肠

肠炎性疾病

急性出血性肠炎，原因不明主要症状为血便，分界明显，扩张出血水肿坏死溃疡，明显腹膜炎、肠穿孔、下消化道大出血、肠梗阻不能缓解及时手术
克罗恩病，回肠末端多见，节段性改变，右下腹或脐周痉挛性痛，可因慢性溃疡穿透造成内瘘，肠管粘连可出现腹部包块

肠梗阻

发病因素

机械性：最多见粘连带压迫（粘连范围和程度不成正比），另崁顿、套叠、扭转，多由腹部手术史，肠鸣音亢进
动力性：麻痹性肠梗阻（肠鸣音消失）、痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒），肠蠕动紊乱或消失肠管无器质性病变
血运性：肠系膜血管栓塞、血栓形成
假性：无明显因素遗传性疾病

结肠梗阻可发生闭袢性肠梗阻，常见结肠扭转或结肠癌，容易造成血运障碍。按血运是否障碍分为，诊断以区分单纯性还是绞窄性最重要

单纯性肠梗阻	绞窄性肠梗阻
起病慢阵法腹痛，均匀性腹胀，气过水音或金属音，轻度压痛部位不固定	急症，持续性剧烈疼痛，腹胀不对称，固定压痛气过水音
无	腹膜刺激征、休克、进行性加重
小肠肠袢呈阶梯样排列	穿刺可见血性、炎性渗出液，出现血性大便，平片检查胀大肠袢不随时间变化

病理生理

近端扩张蠕动增强，积气积液，远端瘪陷空虚，梗阻部位寻找在扩张和塌陷肠管交界处

大量体液丢失，游离腹腔内液体，感染性休克合并失液性休克，高位肠梗阻丢失胃酸和 Cl-代碱、低位肠梗阻丢失碱性消化液代酸
临床表现

痛、吐、涨、闭（停止排气排便是低位梗阻症状），腹部隆起不对称为闭袢性肠梗阻，不全性梗阻可有排气排便，完全性分为高位和低位

高位肠梗阻早期频繁呕吐，腹胀不明显，呕出胃内容物，可有排气排便；低位肠梗阻腹胀明显，呕吐发生晚，呕出粪样物
辅助检查

4-6hr 之后平片显示肠腔内气体，出现气液平、气涨肠袢，出现阶梯状液平面提示回肠梗阻，出现鱼肋征提示空肠梗阻，出现结肠带型结肠胀气位于腹部周边

钡剂灌肠可进一步诊断，小肠套叠弹簧状阴影、结肠套叠杯口状阴影（结巴口吃）、乙状结肠扭转鸟嘴征（小鸟依人）
特殊类型
- 老年习惯性便秘易乙状结肠扭转，腹部绞痛明显腹胀，低压灌肠 500ml 以下，扭转复位术及时手术
- 青壮年饱餐后剧烈活动易急性小肠扭转，突发剧烈绞痛持续痛阵发性加重，频繁呕吐腹胀不明显，平片空回肠换位
- 小儿易发回结肠套叠，要区分阑尾炎，阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、腊肠样包块，钡剂灌肠杯口状或弹簧状阴影，治疗以灌肠为主，48hr 以上或肠坏死及时手术治疗
治疗原则

胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡、防治感染和中毒、应用镇静剂和解痉剂，单纯性肠梗阻可保守治疗，蛔虫性肠梗阻一般为不全性梗阻

系膜血管缺血

系膜上动脉栓塞或血栓形成

发病急骤，腹部绞痛，呕吐血性物红色血便，腹部平软轻压痛，肠鸣音活跃或正常，严重症状与轻微体征不相符，有血栓形成病史例如心房颤动（脑血管栓塞、四肢血管栓塞）
肠系膜上静脉血栓形成

起病缓慢，突然腹部绞痛，持续性呕血便血腹胀，腹部压痛，肠鸣音减弱，腹穿抽出血性液体
治疗原则：尽早诊断尽早治疗，栓塞可行取栓术，血栓形成做血管搭桥术，静脉血栓术后抗凝治疗

急性阑尾

解剖生理：动脉来自回结肠动脉，终末动脉易引起坏疽，静脉伴流动脉可导致门静脉炎（出现黄疸）肝脓肿（肝大压痛），脐周牵涉痛，晚期（4-8hr）壁层刺激转移性右下腹痛，阑尾类癌是消化道类癌最常见部位，粘膜含有丰富滤泡组织
病因为阑尾腔阻塞（淋巴滤泡增生和粪石多见）和细菌入侵（大肠杆菌和厌氧菌），免疫力强局限可造成阑尾周围脓肿
临表为典型转移性右下腹痛，最重要体征为右下腹压痛反跳痛，合并消化道症状和全身炎症，合并脓肿产生右下腹包块指检可直肠右前方触痛（保守治疗穿刺引流，3mo+择期手术）；结肠充气试验阳性（压降结肠），腰大肌试验伸髋时疼痛提示后位阑尾，闭孔内肌试验屈髋内旋疼痛提示盆位阑尾
一般行急诊手术，阑尾切除术后可并发腹腔内出血最严重或切口感染最常见，注意区分阑尾炎的并发症。特殊性阑尾炎穿孔率较高，临床症状不典型但病理表现较重，死亡率较高，扩散快，尽量早期手术（妊娠合用黄体酮，症状较重考虑剖宫产，尽量不用腹腔引流）
慢性阑尾炎由急性迁移，阑尾部位的固定性局限性压痛，一定要做钡剂灌肠（不充盈、充盈不完全、不规则、72hr 仍有残留）

肛肠

解剖生理

结肠长 150cm，三个解剖标志：结肠袋、结肠带、肠脂垂，具有括约肌功能的回盲瓣，相同消化道粘膜、黏膜下层、肌层、浆液层
直肠 12-15cm，以腹膜反折为界分为上段下段直肠，肛管内括约肌无括约功能，外括约肌有括约肛门功能切断肛门失禁，直肠肛管结合处称为痣区
肛管与直肠区别于齿状线，齿状线上粘膜覆盖，自主神经无痛感，直肠上下动脉骶正中动脉血供；齿状线下皮肤覆盖，阴部内神经痛觉敏感，肛管动脉血供，齿状线上内痔下外痔
直肠下端是排便反射的主要发生部位，直肠手术应予以足够的重视
膝胸位（临床检查最常用体位）和截石位（临床手术最常用体位）刚好相对，6 点钟方向相当于 12 点，蹲位用于诊断内痔息肉体位，弯腰前俯位视诊常用体位，70%直肠癌可直肠指检

结肠癌

病因主要有基因突变（多数来自腺瘤癌变，可有 P53、DCC、APC、MCC、nm23、MMR 等）和高危因素（结直肠类似，高脂肪和动物蛋白，低纤维膳食，家族性息肉病变 100%癌变，绒毛状腺瘤，血吸虫肉芽肿，溃疡性、慢性炎症，腺瘤或管状腺瘤，增生性、炎性、幼年性息肉不癌变）
好发于直肠（50%，多发直肠壶腹部）和乙状结肠（20%），大体分型为肿块隆起型（右侧结肠，盲肠为主）、浸润型（易肠狭窄肠梗阻，左侧结肠）和溃疡型（深层生长周边浸润，临床常见）
淋巴转移多见，血行转移最常见肝肺骨，可直接播散和腹膜种植
排便习惯与粪便性状改变为最早症状，腹痛为定位不确切持续性隐痛，体表腹部肿块晚期可见，右侧全身症状、肿块为主、不易梗阻，左侧常完全结肠梗阻、便秘腹泻便血
辅助检查首选纤维结肠，影像学可观察转移情况，CEA 半数患者可有血清癌胚抗原升高常用于术后评估
首选手术治疗，预后较好，切除所有侵犯范围，结肠癌合并肠梗阻（左侧多见，一期造瘘二期根治，右侧可以一期切除吻合），化疗

右侧结肠癌	左侧结肠癌	直肠癌
肿块，晚期转移，全身症状突出，多有贫血	溃疡/浸润多见，早期转移，少有肿块，全身症状较轻，大便 OB 阳性	溃疡型多见，特殊类型左侧结肠癌
一期、二期手术	二期手术为主，一期解除梗阻二期切除	有肠梗阻二期，无肠梗阻一期

直肠癌

直肠癌发病率比结肠癌高，低位直肠所占比例高，70%可以指检发现，青年人所占比例高
病理分型溃疡型最多见，分化程度低转移较早，肿块型预后较好浸润型次之，腺癌最多见
最多见淋巴转移，腹膜反折分界线，上段向腹腔淋巴结转移、下段向盆腔转移、齿状线向腹股沟转移，直接浸润一圈约 1.5-2yr 可判断病程
临表频率：便血便频、便细粘液便、肛门痛、里急后重，直肠刺激症状：便意频繁、肛门下坠、里急后重排便不尽，直肠狭窄不全肠梗阻，破溃感染出现脓血便
普查初筛用大便潜血试验 OB（＞ 5ml 为阳性），首选直肠指检诊断直肠癌最重要方法，内镜检查可以确诊，CEA 早期诊断不适用
手术取决于肿瘤所在部位，向远端肠壁浸润一般＜ 2cm 故手术时要求切缘距肿块下缘＞ 2cm，齿状线 5cm 判断肛门保留，术前放疗提高切除率降低复发，晚期患者术后放疗

术式	特点
局部切除	瘤体较小，局限生长，分化度高
Milcs 手术	经腹、会阴联合手术，挖肛门，距齿状线＜ 5cm 的直肠癌
Dixon 手术	经腹切除吻合术，保留肛门，距齿状线＞ 5cm 的直肠癌
Hartmann 术	直肠切除双管造瘘，瘤体切掉，一般情况较差且伴肠梗阻

肛裂

截石位 6 点钟方向后正中线，常在齿状线下，周期性剧痛（便秘排便时痛，而后缓解，便后括约肌痉挛剧痛），便秘出血鲜红色血
肛裂三联征：肛乳头肥大、肛裂、前哨痔（非真性痣，袋状皮垂）
解除括约肌痉挛（1：5000 高锰酸钾坐浴），帮助排便（口服缓泻剂），局麻后扩肛；手术治疗以肛裂切除为主，内括约肌切断术

直肠肛周脓肿

多由肛腺感染，肛柱之间的肛窦发炎，如并发脓肿溃破易形成肛瘘
首发肛窦炎，其次直肠肛周脓肿，最后并发肛瘘

常见致病菌为大肠埃希，肛周脓肿、骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙

肛周	作古肛门窝	骨盆直肠窝
最常发生，脓肿表浅较小，局部明显，全身症状不明显	脓肿深大，局部和全身症状都较明显	位置最深，局部症状不明显会阴部正常，全身症状明显

肝脏

解剖生理

镰状韧带和肝圆韧带失状位，冠状和左右三角韧带冠状位，肝胃韧带和肝十二指肠韧带（肝蒂、第一肝门）脏面
第一肝门（门脉在后，三个脉管系统分为左右干进入肝实质），肝动脉（30%血供 50%氧供）、门静脉（70%血供 50%氧供）、胆管共同包裹在 Glisson 鞘；第二肝门肝静脉，分左右中三支静脉汇入下腔静脉；少数可有第三肝门，少部分血液数支肝短静脉流入下腔静脉
肝脏基本作用分泌胆汁（800-1200ml/d，3/4 肝细胞 1/4 胆管，区别生理学）、物质代谢、凝血功能（合成除 III、IV 外的凝血因子）、生物转化解毒、吞噬细胞吞噬免疫作用
常温下可以阻断血流 15-20min，胃肠液分泌 8000ml/d，小肠液分泌 3000ml/d，胰液外分泌量 750-1500ml/d，胆囊分泌黏液 20ml/d，胆囊容积 40-60ml，胆囊浓缩胆汁 5-10 倍

细菌性肝脓肿

肝脏化脓性感染病变，主要为胆道逆行感染（括约肌功能失效肠道细菌逆行），可为入肝血流菌血症或开放肝损伤
主要致病菌大肠埃希菌、厌氧菌（胆道、门脉播散）和金葡菌（肝动脉播散）最常见
高热寒战血象升高，消化道症状，肝区疼痛肿大，脓肿溃破可引起右胸、心包、腹腔感染

诊断首选超声检查，可行诊断性穿刺，可用 CT 诊断

细菌肝脓肿	阿米巴肝脓肿
起病急骤，经胆道或小肠门脉入肝，血象和中性粒升高，黄白色脓液，镜检发现细菌，脓肿较小多发	起病漫长，多经结肠门脉入肝，血象升高抗体阳性，棕褐色脓液无臭味，镜检滋养体，脓肿较大单发，多见右叶

治疗以抗生素治疗为主，单个较大的脓肿可穿刺引流，多发性肝脓肿不宜穿刺，胆源、慢性、左外或脓肿较大易溃破可切开引流

肿瘤/囊肿

肝是最常见的消化系统肿瘤的血行转移器官，转移性肝癌肿瘤标记物 AFP 阳性率不高，影像学以超声为主
肝血管瘤最常见良性肿瘤，好发中年女性多为单发，浸润生长生长缓慢，最危险并发症为破裂引起的腹腔大出血，手术切除最有效，脾血管瘤占内脏血管瘤发病率第一位，肝血管瘤第二位
肝囊肿小型可无任何症状，大的出现压迫症状，超声诊断首选方法，治疗类似血管瘤，5cm 以下不处理，可穿刺抽引或手术切除

门脉高压

解剖生理

正常门脉压力 13-24cmH2O，平均 18cmH2O，达到 30-50cmH2O 称为门脉高压，门脉血流减少时肝动脉增加
门脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉（门静脉）汇合而成，门脉位于两个毛细血管之间，无静脉瓣膜，压力升高时首先出现脾脏充血肿大
门脉-腔静脉交通支：胃底食管下段交通支（最重要，高压可曲张破裂出血）、直肠下端/肛管交通支（痔短期复发）、前腹壁交通支（海蛇头征）和腹膜后静脉丛（Rcfzius 静脉丛，开腹可见）

病理分型

肝前型	肝内型	肝后型
门静脉血栓形成、先天性畸形、脾静脉栓塞	临床最常见，阻塞部位肝硬化性疾病（窦前血吸虫、窦后肝炎后）	Budd-Chiari 综合征（下腔静脉受阻）、右心 HF、缩窄性心包炎

临床表现

首先出现充血性脾肿大，血常规提示 WBC、PLT、RBC 外周血三系减少，食管胃底交通支曲张可破裂出血
门脉高压毛细血管滤过压升高、低蛋白血症胶体渗透压下降、淋巴液生成增加表面漏入腹腔、继发性醛固酮增多水钠潴留引起腹水
脾脏增大，肝脏早期增大晚期缩小，雌激素水平上升（肝脏灭活减少）：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩

辅助查体

血常规三系减少，肝功异常：白球比倒置、凝血因子减少、凝血酶原时间延长
超声腹水，密度和质地异常，可见内径扩张，食管钡餐检查曲张静脉呈虫蚀样改变，排空时呈蚯蚓状
贲门失驰缓征食管钡餐呈鸟嘴样，食管癌管壁僵硬狭窄，门脉高压静脉曲张呈串珠样改变

治疗

目的为预防和控制食管胃底静脉曲张静脉破裂出血，单纯性脾脏充血肿大脾功能亢进手术切除，顽固腹水肝移植或 TIPS
术前依据血清胆红素、血浆清蛋白、凝血酶原时间、腹水程度和肝性脑病评估肝功能（Child 肝功分级）

食管胃底静脉破裂出血治疗

Child C 级严重受损（黄疸、大量腹水）：大出血严禁手术、急性出血首选内镜治疗、生长抑素是止血最常用药物、TIPS（经颈静脉肝内门体分流术，治疗无效肝功能差，可引起肝性脑病）

Child A/B 级肝功尚可手术治疗：以往大出血、来势凶猛出血量大、保守无效、48hr 无法控制出血为手术指征，术式为门体分流术（选择性或非选择性分流到体循环下腔静脉）和门奇断流术（贲周静脉离断，门脉压力进行性增加，治标不治本肝功无改善）

非选择性	选择性
门静脉入肝端直接吻合下腔静脉，门脉压力降低显著，肝功不能改善，肝性脑病发病率较高	门静脉分支与下腔静脉吻合，肝功能一定程度改善，肝性脑病发生率较低，降压效果较弱

急诊手术贲周血管离断首选，死亡率低并发症少；单纯脾肿大脾亢进行脾切除；门腔分流术降压效果最好，死亡率高并发症多
肝炎后肝硬化肝功损害严重，易肝衰竭，对有曲张没有出血原则不作预防；重度静脉曲张，特别是内镜可见表面有红色征，可行预防性断流术
脾切除术术后可有凶险性感染 OPSI，免疫功能削弱抗感染能力下降所致，肺炎球菌感染，2yr 以下尽量保脾手术

胆道

解剖生理

左右肝管汇合肝总管，与胆囊管形成胆总管（7-9cm 长 0.4-0.8 粗，直径 1cm 以上称为胆总管增粗），与主胰管形成 Vater 壶腹开口十二指肠降部大乳头
胆囊 5-8cm 长 3-5 宽，容积 40-60 ml，分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈（Hartman 袋，囊性扩大结石滞留）三部。胆囊三角（Calot 三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘，肝右动脉胆囊动脉副肝右动脉穿行，胆囊动脉起自肝右动脉穿行胆囊三角，胆囊淋巴结寻找胆囊动脉和胆管标志
胆总管与主胰管在肠壁内汇合膨大形成 Vater 壶腹，末端开口大乳头，壶腹周围有 Oddi 括约肌，调节胆总管、胰管的排放防止十二指肠内容物的反流。胆汁作用：乳化脂肪、抑制肠道细菌生长繁殖、中和胃酸、刺激肠蠕动、促进脂溶性 Vit 吸收，使用生长抑素可抑制
毛细胆管在调节胆汁流量、成分方面起重要作用，胆总管压力 12cmH2O
诊断胆道疾病首选检查为超声；ERCP（逆行胰胆管造影）可以诱发急性胰腺炎、胆管炎，主要用于治疗，MRCP（胰胆管磁共振）替代 ERCP 诊断；经皮肝穿刺 PTC/穿刺引流 PTCD 用于胆管扩张、黄疸鉴别；术中可行胆道镜或术中放置 T 管 6wk 可行胆道镜

胆道畸形

胆道闭锁是新生儿持续性黄疸最常见病因，以肝外胆道最常见，以完全性闭锁和近端闭锁和远端通畅为主，出现梗阻性黄疸（1-2wk 梗阻黄疸加深瘙痒，2-3mo 凝血功能障碍）、肝细胞损害和胆汁性肝硬化（肝进行性肿大，2-3mo 发展为肝硬化），手术是唯一有效方法出生后 2mo 内手术：肝外胆管存在行 Roux-en-Y 胆管空肠吻合术、肝外胆管不存在行 Kasai 肝门-空肠吻合术
先天性胆管扩张发生胆道任何部位，好发于胆总管，以囊性扩张为主肝内胆管扩张称为 Caroli 病，表现为三联征：腹痛（不会出现 Murphy 征阳性）、腹部肿块（囊性肿块表面光滑）、（间歇性合并感染持续加深）黄疸，一经确诊尽早手术

胆道结石

依据成分分为纯胆固醇（胆囊内结石，X 光不显影）、混合型（胆固醇胆红素钙盐，胆囊内结石，X 光显影）、胆色素钙（胆色素 Ca 离子脂肪酸，肝内外各级胆管，X 光部分显影）、黑色素石（黑色胆色素钙盐，胆囊内结石，X 光部分显影）
胆囊结石表现为饱餐油腻食物后右上腹胆绞痛，慢性期上腹隐痛易误诊，小结石易发胆总管结石胆源性胰腺炎，大结石易发胆囊癌肠梗阻，黄疸少见

典型胆绞痛+胆囊 B 超（强回声团、体位改变发生移动、后有声影）即可确诊，有钙盐可在平片显影侧位片与肾结石区别，治疗以手术为主，首选腹腔镜胆囊切除 LC

表现胆道阻塞性症状、胆道异物、胆管扩张＞ 1 cm 或抽出脓性血性胆汁行胆总管探查，在十二指肠上段放置 T 管至少 2 wk，拔管前常规 T 管造影
胆囊切除适应症
1. 结石数量多及结石直径 ≥2-3cm
2. 胆囊壁钙化或瓷性胆囊
3. 伴有胆囊息肉＞ 1cm
4. 胆囊壁增厚（＞ 0.3cm）伴有慢性胆囊炎
5. 儿童胆囊结石，无症状者原则不手术

肝外胆管结石是指左右肝管汇合部以下的胆管结石，可有原发性结石或继发性结石，常在胆总管下端。无发作时无症状，并发急性胆管炎出现Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸，上段结石首选超声下段结石 CT，治疗以手术为主

胆总管切开+T 管引流	Oddi 括约肌切开成型	胆肠吻合术	ERCP/ENBD
首选，开腹或腹腔镜，在十二指肠上段，适用上下端通畅无狭窄，若有残留，术后 6wk 后胆道镜取石	胆总管结石伴下端短段（＜ 1.5cm）狭窄或下段崁顿结石，开腹 Oddi 切开取石	胆总管下端长段狭窄无法解除，或胆总管扩张，行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术	ERCP 时行 Oddi 括约肌切开取石（EST）；合并胆道感染，可临时放置内镜下鼻胆管引流（ENBD，ERCP 基础上放置引流管）

肝内胆管结石常呈肝段肝叶分布，多在左外叶、右后叶，多为含有细菌的棕色胆色素样结石，多年无症状，多数表现为急性胆管炎但局限单侧胆管结石无黄疸，以手术治疗为主：胆管切开取石、胆肠吻合术、肝切除术
胆囊细小结石可导致胆囊炎、急性胆管炎（Charcot 三联征）、梗阻性化脓性胆管炎（Reynolds 五连征）、急性胰腺炎（BP↓ 合并腹膜刺激征、淀粉酶 ↑）

胆道感染

急性结石性胆囊炎
- 胆囊管梗阻常见于胆石症，多数为逆行感染或十二指肠乳头逆流 HP 感染，致病菌以大肠埃希菌最常见
- 好发于 3F（40 岁以上肥胖女性），阵发性右上腹绞痛，夜间、饱餐、油腻进食诱发，出现消化道症状，右上腹胆囊区压痛触及肿痛胆囊（Murphy 征阳性），并发穿孔可导致急性腹膜炎
- 诊断首选超声，治疗以手术切除胆囊为主：48-72 hr 内、保守治疗无效、并发 AOSC/胰腺炎
急性非结石性胆囊炎

男性老年，表现和体征与结石性胆囊炎相似易误诊，超声不易诊断 MRI 诊断为主，病情发展更迅速，首选早期胆囊切除（易坏死穿孔尽早手术），长期肠外营养易发生
慢性胆囊炎

急性反复发作绝大多数有胆囊结石，纤维组织增生炎细胞浸润，表现不典型多有胆绞痛，急性发作有畏寒发热、黄疸、Murphy 征阳性，首选腹腔镜胆囊切除 LC
急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC
- 最常见肝内外胆管结石，以肝外结石（肝内结石较小无法完全梗阻）为主，胆管完全梗阻胆管内高压，大肠埃希、克雷伯进入血液形成脓毒血症
- 病史常有胆道感染或胆道手术史，轻症/急性胆管炎 Charcot 夏洛特三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）重症 Reynolds 雷诺兹五连征（休克、中枢神经症状）
- 血象升高，肝功能受损，首选检查超声，治疗立即解除梗阻，首选急诊行胆管切开减压+T 管引流，或行 PTCD、ERCP/ENBD
  诊断 AOSC 的标准（2/6 即可诊断）
  1. 精神症状，表情淡漠、嗜睡、谵妄
  2. P ＞ 120 次分
  3. 高热 39℃+或低温 36-℃
  4. 血象升高 20x10^9 以上
  5. 术中探查胆总管压力升高出现脓性胆汁
  6. 血培养阳性

鉴别诊断

急性胆囊炎	急性肝外胆管炎	AOSC
胆绞痛，无黄疸，无休克、精神症状，胆囊切除，墨菲式征阳性	Charcot 三联征，有黄疸，无休克、精神症状，胆总管切开取石+T 管引流	轻症 Charcot 重症 Reynolds，有黄疸，重症出现休克、精神症状，胆总管切开+T 管引流

胆道蛔虫

最常见肠道寄生虫，饥饿胃酸降低或驱虫不当可钻入胆道引起症状，并发胆绞痛、胆道感染、胆囊穿孔、胆结石、诱发胰腺炎
剧烈疼痛且轻度腹部体征，突发剑突下钻顶样阵发性剧痛，间歇期可无症状，仅有右上腹、剑突下腹部轻度深压痛

息肉/肿瘤

直径较大生长迅速、单发宽蒂息肉、不规则局部增厚、生长在体部的息肉恶变可能性大，诊断可在影像学引导下经皮穿刺活检
胆囊腺瘤是胆囊最常见的良性肿瘤，可为癌前病变，中老年女性多见，一经确诊手术切除。瓷化胆囊、胆囊腺瘤、胰胆管结合部异常和溃疡性结肠炎为胆囊癌的癌前病变，可并发胆囊结石
胆囊癌好发于 50 岁以上的中年妇女，胆道最常见的恶性肿瘤，体部好发腺癌多见，急性胆囊炎合并胆石症 95%胆囊癌合并胆石症 70%

胆管癌为左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌（区分肝癌胆道细胞型），1/3 胆管癌合并胆管结石，合并无痛性进行性加重性黄疸（胆管炎痛性波动性黄疸），小便色黄大便陶土色，无痛性胆囊肿大，肝脏损害伴腹水，胆道感染。好发于上端胆管，腺癌多见，生长缓慢主要沿胆管壁上下浸润，首选诊断为超声

上段胆管癌	中段胆管癌	下段胆管癌
多发，黄疸出现早，进行性加深，胆囊不肿大甚至缩小	黄疸出现早，胆囊可重大	黄疸出现晚，无痛性黄疸，胆囊明显肿大出现 Courvoisier 征，胆管癌胆汁充盈胆囊

胰腺

急性胰腺炎

常见病因为胆石症（胆源性胰腺炎）、酗酒、高脂血症和外伤药物（嘌呤、四环、磺胺、GC），最常见诱因为暴饮暴食
发病机制为腺泡内胰酶异常激活（胆道梗阻、胰管高压腺泡破裂、胰液外溢）诱导胰腺实质的正常自身消化，同时释放炎性细胞因子引起炎症的级联反应，严重时导致胰腺局部的出血坏死出现全身症状

胰蛋白酶首先激活，继而激活弹力蛋白酶血管胰腺导管受损，胶原酶导致胶原纤维分解，脂肪酶促使脂肪分解与钙结合沉淀形成皂化斑血钙降低 1.87 预后不良，胰舒血管素血管扩张通透性增加，磷脂酶 A 细胞膜溶解细胞崩解
轻度为充血水肿（急性水肿型胰腺炎，AMS 只有升高），重度为出血坏死（急性出血坏死性胰腺炎，早期 AMS 升高晚期正常或低于正常）
最常见临表为持续性腹痛，且呕吐后不减轻，可放射左侧躯体痛，伴有腹膜刺激征，并发休克（混合型，最常见并发症，重症极易致死）黄疸，左腰部青紫斑（Grey-Turner Sign）和脐周青紫斑（Cullen Sign）重症标志
坏死性 2-3wk 出现大量脓液形成胰周脓肿，胰腺炎、外伤后 4wk 出现渗出液假性囊肿，胰管破裂胰液漏出（胰漏）7d+为胰瘘，腹腔出血和门脉高压
首选检查血清淀粉酶，早期即可升高（6-8 hr 可测、24 hr 高峰），血清淀粉酶＞ 500（40-180 血清、80-300 尿液）可确诊但水平不与病情平行，尿淀粉酶升高时间较晚持续时间较长，持续血糖升高＞ 11.1、血钙降低＜ 1.87 提示出血坏死预后不良，超声初筛检查，增强 CT 最有评估价值

符合 2/3 即可诊断：相符合的临表体征、AMS 和（或）脂肪酶活性高于正常值上限 3 倍、出现影像学表现

轻症急性	中症急性	重症急性
无器官衰竭，无合并并发症，1-2 wk 恢复正常	一过性器官衰竭 48hr 恢复，可有并发症状，早期病死率低后期并发感染病死率上升	持续器官功能衰竭，伴有严重的多系统并发症，特殊性体征或脓性腹水，发生休克多器官衰竭病死率高

发病 1wk 内为早期，临床表现为全身炎性反应综合征 SIRS 可以发生多器官功能衰竭；1wk 后称为后期，多见于中症以上，持续性的 SIRS
基础治疗胃肠减压减少胰液分泌，积极治疗休克，解痉止痛合用吗啡阿托品，早期禁食 TPN 后期恢复用 EN（越过十二指肠避免胰液分泌），抑制胰酶活性（抑肽酶）和胰腺分泌（PPI），早期可不用抗生素晚期并发
手术方式为“胆囊切除、胆管探查、T 管引流、胰腺坏死物清除、胰周引流、空肠造瘘”，手术指征依照经验判断喵喵的

慢性胰腺炎

胆源性因素最常见，反复发作急性胰腺炎迁移，常见于左侧腰背部疼痛，DM，慢性胰腺炎四联症（腹痛、体重下降、DM、脂肪泻）
反复发作急性胰腺炎伴上腹部疼痛者可疑诊，出现影像学表现、外分泌功能降低、组织活检可确诊，治疗以对症和病因治疗为主

胰腺癌

以腺癌多见，多位于头部称为胰头癌。腹痛、黄疸、消瘦常见临床表现，上腹痛为最常见的首发症状，黄疸是最主要的临床表现，无痛性进行性加重，中晚期最突出表现为腰背部疼痛，Courvoisier 征（胆囊肿大无压痛，肿瘤摸不到）
AMS 一过性升高，阻塞性黄疸，CA199 最常用辅助诊断术后随访，增强 CT 对判断肿瘤可切除性有重要意义为首选影像学检查，动脉造影不作为首选
治疗术式为普外科最大手术，胰头十二指肠切除术 Whipple 手术（胰肠、胆肠、胃肠吻合）、保留幽门的胰头十二指肠切除术 PPPD、姑息性手术，放化疗中度敏感，首选吉西他滨为化疗药物，术后可常规放疗

壶腹周围癌

壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌总称

壶腹癌	十二指肠腺癌	胆总管下端癌
黄疸出现早，可波动黄疸变化（胰头癌黄疸出现较晚进行性加重），OB 阳性	黄疸出现较晚，黄疸不深，进展缓慢，OB 最容易阳性	恶化程度较高，黄疸出现较早，进行性加重，大便陶土色

消化道大出血

食管胃、十二指肠、空肠上段（Treitz 韧带以上）和胆道为上消化道出血，至回盲部为中消化道，回盲部以下为下消化道出血，一次出血量 800 ml/20%以上为大出血
上消化道大出血最常见消化道溃疡，十二指肠多于胃溃疡，以后壁出血为主；门脉高压为最常见死亡；应激性溃疡也可引起，区分萎缩性胃炎，烧伤 Curling 和脑外伤 Cushing 特殊溃疡；贲门粘膜撕裂综合征，大量呕吐诱发
- 胆道出血出血量少很少引起休克，200-300 ml，周期性出血 1-2 wk 出血一次，出现胆道出血三联征（胆绞痛、梗阻性黄疸、上消化道出血）
- 贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss 征，剧烈呕吐食管内高压导致贲门粘膜撕裂，出血量较大可引起休克，早期胃酸晚期呕出血性
呕血黑便为上消化道特征性表现，呕出咖啡渣样血液（OB 阳性）；出现失血性贫血，血象 24 hr 内网织红上升，WBC 轻度升高 RBC 下降 HCT 下降；肠源性氮质血症区分上下消化道出血
下消化道出血的判断应在上消化道之后，上消化道可行胃镜检查 24 hr 内进行（钡餐出血时数天后进行，三腔二囊管即诊断又治疗现已少做，核素检查最敏感诊断），估计出血量，判断有无活动性出血，判断出血原因（肝病静脉破裂呕血为主易休克、胃病溃疡呕血便血较少休克、胆道周期反复便血很少休克）
活动性出血指证
- 反复呕血、黑便次数增减、肠鸣音亢进
- Hb、RBC、HCT 进行性下降
- 休克经补液未见改善或改善后又恶化
- 补液和尿量足够下，BUN 持续或再次升高
指标出血量

OB 阳性＞ 5ml/d

黑便＞ 50-80ml/d

呕血＞ 250-300ml/次

开始循环衰竭＞ 400ml/次

休克症状＞ 800ml
初步治疗快速补液平衡盐溶液，输入量为失血量 2-3 倍，45-60min 脉率不稳定输入胶体液，改变体位出现休克症状 Hb ＜ 70HCT ＜ 0.25 输血治疗，静注止血药物，急诊先纠正休克，休克稳定后才能行胃镜，状态不好急诊手术

指标	出血量
OB 阳性	＞ 5ml/d
黑便	＞ 50-80ml/d
呕血	＞ 250-300ml/次
开始循环衰竭	＞ 400ml/次
休克症状	＞ 800ml

血管疾病概述

间歇性跛行：运动性疼痛，间歇时间越短阻塞越重
体位性疼痛：动脉阻塞性抬高患肢加重疼痛缺血缺氧性痛，静脉阻塞性抬高患肢缓解疼痛外周淤血性胀痛
温差性疼痛：温度改变可激发或缓解肢体疼痛，冷刺激血管收缩热刺激血管舒张
血管性静息痛：动脉阻塞缺血可导致静息痛，静脉主干阻塞远端肢体严重淤血持续性胀痛，伴静脉回流减弱
下肢肿胀：静脉样水肿为凹陷性浮肿，踝和小腿最明显不累及足；淋巴管阻塞坚实，足踝明显后期橡皮肿
色泽改变：皮肤缺血缺氧，皮肤苍白

动脉疾病

动脉硬化闭塞

累及腹主动脉、下肢的大中型动脉，45 岁以上男性
早期间歇性跛行，晚期出现静息痛，远端肢体缺血性坏疽或溃疡
确诊以动脉造影为主，平片可有不规则的钙化灶
保守控制血脂血压，手术以介入治疗（经皮腔内血管成形 PTA、支架放入、内膜剥脱）为主，也可做搭桥术

动脉硬化性闭塞症	血栓闭塞性脉管炎
老年易得，无血栓性浅部脉管炎，常有慢性病史，深部大中动脉受累	青壮年多见，有血栓性浅动脉炎，常无慢性病史，表浅中小动静脉血管受累
常见多部位动脉病变，受累动脉可出现钙化，动脉造影不规则狭窄节段性闭塞，硬化动脉扩张扭曲	动脉造影节段性闭塞，病变近、远测血管壁光滑

雷诺综合征

小动脉痉挛引起的末梢缺血，多见于青壮年女性
体征为末梢组织苍白，继而青紫，潮红后恢复，早期可为组织暂时性缺血，晚期可有指端溃疡甚至坏死
保暖，交感神经抑制和血管扩张，可行交感切除术

腹主动脉瘤

最常见于动脉粥样硬化，以肾动脉平面进行分类，下段累及髂动脉上段累及腹腔脏器血供，分为真性、假性、夹层
腹部脐周或偏左出现搏动性肿块，与心搏一致，伴震颤及杂音，轻度不适或胀痛，出现腹腔脏器的压迫症状，粥样硬化或血栓碎片脱落引起瘤体远端组织缺血，动脉瘤破裂可迅速死亡，大于 5cm 以上手术治疗
腹动脉瘤在动脉瘤中发病率最高，脾动脉瘤在内脏动脉瘤中发病率最高，手术治疗是唯一有效方式

血栓闭塞性脉管炎

下肢中小动静脉的炎症性、节段性、周期性慢性闭塞性疾病，Buerger 病，无动脉硬化后期出现动脉周围纤维化，好发男性青壮年，多有吸烟史
首先累及动脉然后累及静脉，由远向近节段性分布，淋巴细胞浸润，血栓机化，不足代偿出现缺血，Buerger 试验（先抬高判断供血不足，下垂判断供血障碍，持续下垂判断静脉回流障碍）

临床表现分期与动脉粥样硬化闭塞通用

分期	临床表现	缺血原因
I 期	无明显临床症状	局限性动脉狭窄
II 期	间歇性跛行，足背动脉波动消失	动脉严重狭窄
III 期	静息痛，脚趾暗红	动脉广泛严重狭窄
IV 期	脚趾发黑坏死、溃疡	组织坏死

保守治疗以戒烟为主，但禁忌热疗以免缺氧，早期药物可选扩血管抑制血小板聚集，对症吸氧提高氧饱和，急性期溶栓抗凝治疗，手术重建动脉通道，I、II 期可行腰交感神经节切除解除血管痉挛

静脉疾病

原发下肢静脉曲张

下肢浅静脉系统：大隐静脉分支（股内侧外侧静脉、旋髂浅动脉、阴部外静脉、腹壁下静脉）和小隐静脉
主要病因为静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉内压升高，区分发病机制长期站立、腹部压迫、血栓形成
好发小腿下 1/3 内侧（足靴区），左下肢多见，以大隐静脉曲张多见可继发小隐曲张，下肢浅静脉扩张迂曲，长期可出现皮肤营养性变化，静脉造影最可靠的诊断方法
辅助检查
- Perthes 试验：判断深静脉是否通畅，决定手术与否，阳性提示深静脉堵塞，禁忌大隐静脉高位结扎手术
- Trendelenburg：大隐静脉瓣膜功能试验，阳性提示瓣膜功能不良
- Pratt 试验：判断交通支瓣膜功能是否正常，阳性提示该区域交通支瓣膜功能不全
保守治疗约束下肢扩张为主，手术以大隐静脉或小隐静脉高位结扎合剥脱术，合并交通经脉功能不全者做交通静脉结扎术，合并深静脉瓣膜功能不全者推荐先做浅静脉手术后做深静脉瓣膜修复手术

深静脉血栓

病因以静脉损伤为主，血流缓慢或血液高凝状态，下肢两侧肿胀为 HF，一侧肿胀为深静脉血栓形成

临床分型

中央型	周围型	混合型
髂-股静脉，全下肢明显肿胀	小腿深静脉（腘静脉）或股静脉，小腿或大腿肿胀	全下肢深静脉血栓，全下肢明显肿胀
髂窝、股三角区疼痛压痛，大腿肿胀，小腿浅静脉扩张	小腿深静脉血栓，Homans 征*阳性；股静脉血栓大腿肿痛，下肢肿胀不明显	全下肢肿胀压痛，股白肿，下肢供血障碍继发股青肿

*:小腿深静脉血栓，小腿肿痛，患足不能着地踏平，踝关节过度背屈导致小腿剧痛

辅助检查以静脉造影最准确，早期超声和放射性核素可以筛查
治疗以防止血小板聚集、抗凝、溶栓（时间窗 2-3d 避免机化）治疗，手术取栓术常用于髂-股静脉血栓形成，发病 3-5d

泌外外伤

隐睾症

胚胎早期睾丸腹膜后 L2-L3，下移带动腹膜经腹股沟管下移，下移后腹膜形成鞘突下段形成睾丸固有鞘膜，睾丸下降异常导致睾丸不能降至阴囊形成隐睾症，多数停留在腹股沟管、腹膜后。胚胎时期牵引下降索带异常、母体缺乏促性腺激素影响动力作用、对性激素不敏感或先天发育不全

高于阴囊正常温度影响无法维持正常生精功能，隐睾易发生恶变且腹膜后位越高概率越大。双侧阴囊不对称或阴囊内不能扪及睾丸，多数可在腹股沟管部位扪及扁小活动的睾丸。1yr 以下有自行下降的可能，1-2yr HCG500 单位每 3 天 10-20 次，2yr 之前行睾丸固定术（避免游离睾丸血管，不能复位切除或自体移植）

肾外伤

肾挫伤	肾部分裂伤	肾全层裂伤	肾蒂血管伤
部分肾实质损伤症状轻，少量血尿，无休克可自愈，包膜下出血	肾实质部分裂伤伴包膜破裂，可有肾周血肿，无需手术，不易休克可见血尿，绝对卧床止血	肾实质深度裂伤，累及包膜肾盂肾盏，需手术治疗，大量出血容易休克，大量血尿	肾蒂血管撕裂，常死于现场

血尿是诊断依据主要用于筛查，超声非首选腹部包块首选，怀疑有肾损伤 CT 首选检查，排泄性尿路造影 IVU（静脉尿路造影）评价肾损伤范围和程度，逆行肾盂造影 RP 招致感染不宜使用

尿道外伤

前尿道（阴茎部、球部，尿外渗会阴阴茎阴囊，少见休克）和后尿道（膜部、前列腺部，尿外渗耻骨后间隙膀胱后，常见休克，直肠指检前列腺间断浮动）以尿生殖膈分离，球部（骑跨伤）和膜部（骨盆骨折）最细容易断裂，前尿道可行逆行尿路造影了解损伤程度，诊断性导尿既是诊断也是治疗无论前后

前尿道损伤球部海绵体严重出血抗休克压迫会阴尽早手术，尿道挫伤局部水肿出血未见尿外渗，无需特殊处理预防感染，必要时导尿留置 1wk；尿道裂伤少量尿液外渗可见少量血肿+，导尿管可插入留置 2wk，插入失败行经会阴尿道修补术留置导尿管 2-3wk；尿道断裂形成巨大血肿导尿管无法插入，经会阴切口清除血肿后行尿道端端吻合术留置导尿 3wk，急诊耻骨上膀胱造瘘避免尿储留

后尿道主要处理尿储留合并休克，骨盆骨折需平卧不可随意搬动，早期试插导尿管，尿储留者行膀胱造瘘，没休克患者行经腹会阴尿道会师复位术，尿道狭窄去除导尿管后定期尿道扩张

炎症结核

前列腺炎

细菌性前列腺炎（急性 ABP、慢性 CBP）、慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 CP/CPPS、无症状前列腺炎 AIP

ABP 尿道刺激征（尿频、尿急、尿痛）合并尿道梗阻症状（排尿困难、尿显间断甚至尿储留），常伴发急性膀胱炎，直肠指检前列腺肿胀压痛、表面光滑，感染严禁做前列腺按摩，尿沉渣白细胞增多。卧床休息，合并尿储留避免经尿管导尿行耻骨上造瘘，抗生素选择喹诺酮、头孢类
CBP 尿道刺激征，排尿时尿道不适或灼热，排尿后尿道口滴白，合并精囊炎出现血精，会阴部下腹部隐痛不适，性功能减退和精神神经出现症状。前列腺饱满增大，病程长者缩小变硬出现结节，按摩前列腺收集前列腺液 WBC>10/HP，卵磷脂小体减少，治疗效果不理想，首选红霉素、多西环素
慢性非细菌前列腺炎，发病率多见，没有反复尿感，非细菌性感染，WBC>10/HP 但是细菌培养阴性，衣原体支原体真菌等感染，抗病原菌治疗为主

附睾炎来自 UTI、前列腺炎迁延，致病菌大肠埃希菌、淋球菌多见，阴囊红肿热痛合并会阴放射痛，体检附睾睾丸精索均增大，慢性阴囊坠胀感一般无膀胱刺激征，局限性增厚增大。治疗卧床休息，托起阴囊，精索封闭用广谱抗生素，局部热疗，慢性反复发作疼痛剧烈可行附睾切除术

肾结核

90%肾结核起源于肺结核，90%肾结核为单侧，血行感染进入肾脏，累及双侧肾皮质，免疫功能良好可自行愈合无症状仅尿检阳性，若未能自愈，TB 经肾小管到达肾髓质发展为髓质肾结核，出现临床症状且大多数为单侧病变。基本病理为结核结节、干酪坏死、干酪脓肿，干酪坏死物质进入膀胱导致慢性膀胱刺激征，壁纤维化瘢痕收缩导致膀胱挛缩；膀胱压力升高导致对侧肾积水；输尿管结节纤维化管腔闭塞，尿液不能流入膀胱，膀胱继发性病变好转（肾自截），即病变肾脏、症状膀胱、对侧积水

尿频最早出现症状（区分前列腺良性增生），终末血尿为重要症状（外伤出现全程血尿），脓尿腰痛，肾积水出现肿块，多可并发附睾结核。尿液结核菌培养对诊断有决定意义，IVU 确诊决定治疗方案（尿结核菌阳性合并 IVU 一侧正常、一侧无功能不显影也可确诊，IVU 显影不满意但高度怀疑再做 RP），尿液抗酸菌镜检阳性不能作为唯一依据，尿路平片 KUB 出现钙化影，RP 显示空洞性破坏输尿管僵硬

早期肾结核肾病变较小，异烟肼利福平吡嗪酰胺三联治疗，至少用药 6-9mo 判断疗效；药物治疗无效或肾破坏严重选择手术，术前至少抗结核治疗 2wk，一侧严重肾结核对侧正常行肾切除、两侧肾结核药物治疗后行肾切除、一侧肾自截对侧肾积水先造瘘引流积水后行肾切除

梗阻结石

梗阻积水

结石和泌尿系统肿瘤是最常见的梗阻病因，前列腺增生症是老年男性常见病因，梗阻近段压力升高尿路扩张，最终导致肾积水。上尿路梗阻多为输尿管结石常导致肾积水，急性梗阻肾绞痛、恶心呕吐、血尿和肾区压痛，慢性梗阻症状不明显仅有腰部隐痛不适，发展为巨大肾积水时可出现肿块。下尿路梗阻多为前列腺增生，排尿困难排空障碍，甚至出现尿储留，引起肾积水的症状较晚

首选检查超声，KUB 可见结石和增大的肾轮廓临床少用，IVU 可确诊肾积水及其肾功能，显影不佳时可行 RP，MRI 和 CT 也可显示肾积水程度和部位，放射性核素可测定分肾功能。最根本的治疗措施是解除病因，病情危重不能耐受手术超声引导下经皮肾穿刺造瘘，上侧梗阻导致尿毒症进行血液透析

尿储留分为机械性梗阻（老年男性前列腺增生，前列腺肿瘤，尿道狭窄结石）和动力性梗阻（中枢或周围神经病变：脊髓或马尾损伤、腰麻术后，肌松药物：阿托品、山莨菪碱），急性发病突然，耻骨上膀胱呈半球形膨胀，叩诊浊音，按压有尿意，超声为明确诊断，急诊最简单行导尿术，不能插入行穿刺针吸术或耻骨上造瘘

前列腺增生

BPH，老年男性和有功能的睾丸是发病因素，45 以上有不同程度的增大 50 出现症状，年龄增大的性激素平衡失调导致。尿频是最常见的早期症状，出现急迫性尿失禁，排尿困难是最重要的症状可导致充溢性尿失禁，最后可出现尿储留（劳累饮酒充血水肿导致急性尿储留，梗阻加重逼尿肌受损发生慢性尿储留），症状与前列腺大小不成比例

直肠指检是最简便最重要的检查，主要表现前列腺沟消失（细胞学穿刺最有意义的确诊检查），超声（正常值 4x3x2cm）是最简便的影像学检查，最大尿流率<15ml/s 表明排尿不畅，前列腺特异性抗原 PSA 排除前列腺癌，10ml/s 以下、既往急性尿储留或膀胱残余尿量 50ml 以上为手术指征

未引起症状无需治疗等待观察，药物首选 α 受体阻滞剂（特拉唑嗪、阿夫唑嗪，降低平滑肌张力减少尿道阻力，症状轻腺体小，体位低血压头晕鼻塞）+5α 还原酶抑制剂（非那雄胺/保列治，阻滞睾酮转变为双氢睾酮使前列腺缩小，前列腺大适用，需 3mo 起效停药易复发）合用，雌激素不常规应用。尿路感染或残余尿量较多先导尿或造瘘后抗感染再手术，最常用经尿道前列腺切除术 TURP，巨大前列腺或合并结石行开腹手术

尿道结石

草酸钙结石最常见桑葚样质硬不易碎 X 线易显影，磷酸盐结石见于 UTI 鹿角形易碎 X 线多层显影，尿酸结石见于痛风颗粒状质硬光滑不显影，胱氨酸结石见家族遗传性胱氨酸症蜡样不显影。结石易停留在三个狭窄处（肾盂输尿管连接、输尿管跨越髂血管、输尿管膀胱壁），以下 1/3 多见，直接损伤导致黏膜损伤、间接引起尿路梗阻、尿路感染，恶性变可形成鹿角形或继发鳞癌

肾结石肾区疼痛伴肋脊角叩痛，输尿管结石肾绞痛或输尿管绞痛，肾盂内大结石和肾盏结石无明显临床表现，通常上尿路结石为镜下血尿，可伴恶心呕吐和膀胱刺激征。首选影像学超声，KUB 能发现绝大多数 X 线阳性结石，侧位片可以区分腹腔内钙化影，IVU 可评价肾结构功能改变，不确定结石位置可选 RP

直径 0.6cm 以下光滑无梗阻的结石可选药物治疗（大量饮水后运动）：尿酸枸橼酸氢钾、碳酸氢钠碱化尿液后口服别嘌呤，胱氨酸碱化尿液大量补液卡托普利预防，感染性结石控制感染氯化铵酸化尿液，肾绞痛首选解痉镇痛 NSAIDs、阿片、解痉药物。双侧尿路结石先输后肾、先易后难、先重后轻，双侧输尿管结石条件允许尽可能双侧取石，若肾功能极差或重度肾积水，先行肾造瘘术

ESWL 体外冲击波碎石：2cm 以下肾结石、输尿管上段结石，禁忌使用结石远端梗阻、UTI 未控制、过于肥胖、结石定位不清、重度积水，下段结石成功率不高，并发一过血尿、肾周血肿、UTI、肾绞痛
PCNL 经皮肾镜碎石取石术：2cm 以上肾结石
LUL 腹腔镜输尿管切开取石术：2cm 以上输尿管结石
URL 输尿管镜碎石取石术：2cm 以下输尿管中下段结石

泌尿系统首选检查，超声：肾积水、肾结石，CT：肾损伤、肾癌，IVU：肾结核，了解分肾功能：IVU、核素造影、核素显像

膀胱原发性结石好发男孩营养不良低蛋白饮食，继发性结石前列腺增生，表现为排尿中断（结石刺激膀胱口平滑肌收缩），改变体位后继续排尿，伴随排尿困难、膀胱刺激征。超声和 KUB 可显示绝大多数结石，膀胱镜确诊，2-3cm 膀胱镜碎石取石，3cm 以上耻骨上膀胱切开取石

泌外肿瘤

肾脏肿瘤

肾癌：肾细胞癌，最常见的肾实质恶性肿瘤，常累及单侧，最多见透明细胞癌（肾盂癌和膀胱癌常见移行细胞癌），好发于中老年男性。肉眼血尿、腰痛、肿块为肾癌三联征，间歇性无痛性肉眼血尿表明侵犯肾盂肾盏，可伴副癌综合征、同侧阴囊内精索静脉曲张。超声常规筛查，CT 最可靠影像学，IVU 侵犯肾盂导致不规则变形充盈缺损。最主要方法根治性肾切除术（筋膜、脂肪、淋巴结清扫，保留输尿管），可选保留肾单位手术，对放化疗均不敏感免疫治疗疗效不佳

肾盂癌：老年男性起源于移行上皮（尿路上皮）的恶性肿瘤，，出现无痛性全程肉眼血尿、条状血块、输尿管口喷血（相较于肾癌出血量大），可因侵犯压迫输尿管产生肾积水导致腰部钝痛。超声筛查，IVU 可见肾盂充盈缺损，增强 CT+三维重建是诊断首要手段，尿液细胞学检查可发现癌细胞。根治性肾、输尿管切除术是标准术式，小的乳头状癌经内镜切除保肾术，进展期术后系统放化疗

肾母细胞瘤 Wilms 瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤，肾实质生长迅速，生长迅速有纤维假膜，可有局部浸润、淋巴转移和血行转移肺转移最常见。好发 5 岁以下儿童，多单侧发病，典型上腹部肿块最常见最重要的症状，可有血尿和高血压，手术+放化疗综合治疗

尿道肿瘤

膀胱癌：最常见的泌尿系统恶性肿瘤，中老年男性，分为原位癌、乳头状癌和浸润癌，膀胱癌的浸润深度临床分期依据，主要淋巴转移盆腔淋巴结，血行转移肝脏为主。血尿是最早最常见症状，多数表现为间歇性肉眼血尿，膀胱刺激征多为晚期表现，三角区、颈部肿瘤出口梗阻导致排尿困难。血尿初筛细胞学检查，超声发现 0.5cm 以上肿瘤可做筛查，膀胱镜活检确诊主要方法。非肌层浸润性癌行经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBT 切至正常肌层，为预防复发术后膀胱早期灌注化疗药物晚期免疫抑制剂；肌层浸润、鳞癌、腺癌行根治性膀胱切除术合并盆腔淋巴结清扫，术后辅助放化疗

膀胱癌浸润深度：Tis 原位癌，Ta 乳头状癌（移行细胞癌），T1 黏膜结缔组织固有层，T2a 浅肌层 T2b 深肌层，T3 周围脂肪组织，T4 浸润周围器官

前列腺癌	睾丸肿瘤	阴茎癌
腺泡腺癌最常见，好发前列腺外周带，T1 标本发现 T2 局限包膜内 T3 穿破包膜或侵犯精囊 T4 侵犯周围器官	多数原发为生殖细胞肿瘤，多发生青壮年男性，右侧较多	包皮过长是高危因素，多数为鳞癌，好发于中老年人
早期无明显临床症状，中期膀胱刺激征尿流缓慢排尿费力，晚期浸润转移症状。直肠指检筛查、血清 PSA 4ng/ml、穿刺活检超声引导确诊是诊断的主要方法	阴囊内单发性无痛性肿块，睾丸质硬沉重，附睾、输精管无异常，透光实验阴性	早期不易发现，晚期菜花状渗出恶臭，可侵犯阴茎和海绵体
根治性前列腺切除术，辅助治疗可选放射治疗或雄激素去除治疗 ADT	根治性睾丸切除术，术后辅助放化疗	肿瘤病灶的根治性切除与局部器官的最大程度保留

其他疾病

精索静脉曲张：精索内蔓状静脉丛的异常伸长迂曲，好发于青壮年左侧（长，压力大，易受压迫），男性不育的最常见原因，多因静脉瓣发育不全引起，继发性多因腹膜后位肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉。一般无症状站立位检查患侧阴囊明显松弛下垂，超声或放射核素显像有助于确诊，重症坠胀隐痛，平卧位可缓解（不缓解怀疑继发性）

睾丸鞘膜积液：鞘状凸闭合不完全导致的鞘膜囊内积聚液体形成囊性肿块，透光实验阳性，最多见睾丸鞘膜积液，体检不能扪及睾丸，精索鞘膜积液位于睾丸上方与睾丸有明显分界，交通性鞘膜积液平卧肿物消失。婴幼儿、成人积液量少无需手术可自行吸收，成人积液量大行睾丸鞘膜翻转术，精索囊肿行精索囊切除术，交通性行高位鞘状突结扎术

骨折概论

临床常见骨折以间接暴力为主，直接暴力多产生胫腓骨骨干骨折，耻骨骨折伴发膀胱或尿道断裂、尾骨骨折伴发直肠破裂也称作开放性骨折。斜行骨折、螺旋骨折和粉碎性骨折为不稳定性骨折，裂缝骨折、青枝骨折为不完全骨折。骨折全身表现为休克（骨盆骨折、股骨干骨折）和发热（骨折后出血的吸收热，一般不超过 38℃，出现高热考虑感染）为主，局部表现可有局部畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感，有一项局部专有体征即可确诊影像学检查首选 X 线，可以进行确诊，急诊拍片未见明显骨折线的裂缝骨折应 2wk 后复查

并发症

骨折并发症分为早期（休克、脂肪栓塞、内脏损伤、周围组织损伤、骨筋膜室综合征）和晚期（肺炎褥疮深静脉血栓等长期卧床、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛）并发症

脂肪栓塞综合征：好发于骨干骨折，骨折处髓腔内血肿张力过大，脂肪滴进入血液循环，或由于创伤应激作用血液乳糜微粒失去稳定性形成脂肪球，引起肺、脑的脂肪栓塞

常见周围内脏组织损伤：下位肋骨骨折肝脾破裂，肋骨骨折肺损伤，耻骨骨折伴发膀胱或尿道断裂、尾骨骨折伴发直肠破裂；锁骨骨折臂丛（C5-T1）神经损伤，肱骨中下骨折桡神经损伤，伸直型肱骨髁上骨折肱动脉、正中神经损伤、前臂骨筋膜室综合征，股骨颈骨折股骨头坏死，股骨下骨折腘窝动静脉神经损伤，腓骨颈骨折腓总神经，胫骨上骨折胫前后动脉，胫骨中小腿骨筋膜室综合征，胫骨下延迟性

骨筋膜室综合征：骨筋膜室肌肉和神经急性缺血产生的一系列综合征，发于前臂掌侧 65mmHg、小腿 55mmHg，骨筋膜室容积减小导致压力增高，形成缺血水肿的恶性循环，最后缺血性肌痉挛晚期爪形手。患侧感觉异常、疼痛压痛、被动牵拉阳性，高于 30mmHg 行切开减压术

损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节附近的骨折，骨膜下血肿处理不当导致的血肿扩大进而机化，在关节附近软组织广泛骨化造成关节功能障碍，好发于肘关节的反复暴力复位、牵拉

创伤性关节炎：关节内骨折，关节面被破坏且未能准确复位，关节面不平整长期磨损

关节僵硬（区分关节强直）：患侧长时间固定，静脉淋巴回流不畅，纤维渗出和纤维蛋白沉积发生纤维黏连，伴发肌肉痉挛导致活动障碍，及时拆除外固定功能锻炼

治疗预后

骨折愈合过程：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期 3-6mo、骨痂改造塑形期 1-2yr。骨折的临床愈合标准：局部无压痛和纵向叩击痛，局部无异常活动，X 线显示骨折处有连续性骨痂、骨折线模糊，影响骨折预后最主要的局部因素是骨折部位的血供，全身因素受年龄和健康状况的影响。骨折急救以抢救生命为主首先抗休克，开放性骨折若污染严禁复位，妥善固定最重要，迅速转运

血肿炎症机化期	原始骨痂形成期	骨痂改造塑形期
骨折导致血管破裂形成血肿，骨折端缺血导致组织坏死引起无菌性炎症反应，损伤细胞释放产物引起血肿机化形成肉芽组织，骨形态发生蛋白 BMP 诱导间质细胞分化形成软骨和骨，肉芽组织内成纤维细胞转化为纤维结缔组织使骨折端成为纤维连接	骨膜内膜外膜增生，成骨细胞增生在骨折端形成内骨痂和外骨痂，同时纤维组织逐渐转化为软骨组织，在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂（连接骨痂），连接骨痂与内外骨痂相连形成桥梁骨痂（膜内成骨要比软骨内成骨快）	原始骨痂中的新生骨小梁增粗替代，新骨的爬行在骨折处形成骨性连接。依据 Wolff 定律（成熟骨板在应力轴线上成骨细胞相对活跃形成板层骨，应力轴线外破骨细胞相对活跃使多余的骨痂逐渐被吸收而清除）随着肢体活动和负重进行改造

骨折治疗的基本原则是复位（恢复解剖关系，重建支架作用，首要步骤）、固定（骨折维持复位后的位置，包括使用金属内固定和外固定）、功能锻炼（1-2wk 做伸缩运动，2wk 以后逐步活动上下关节）

复位标准分为解剖（对位对线完全正常，恢复了正常解剖关系）和功能（未恢复正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无明显影响）复位，可选手法复位或切开复位（可以到达解剖复位、可使病人提前下床活动，但是分离软组织和骨膜减少血供，增加感染风险）

功能复位：旋转移位和分离移位必须完全矫正；缩短移位成人下肢骨小于 1cm 小儿小于 2cm；成角移位和关节方向一致可自行矫正，侧方移位与关节活动方向垂直必须完全复位；长骨干横骨折，端端对位至少 1/3，干垢端骨折至少 3/4

手术指征：骨折端有软组织嵌入；关节内骨折可能影响关节功能；手法复位后未能达到功能复位，且严重影响患肢功能；并发主要血管、神经损伤；多处骨折防止并发症；不稳定性骨折；6-8hr 之内污染不重的开放性骨折（创伤时间过长不手术）

开放性骨折伤后 6-8hr 内清创治疗效果较好（污染皮肤使用毛刷刷洗，骨质使用无菌纱布浸泡生理盐水冲洗，切除创口边缘 1-2cm，游离污染小骨片和骨膜去除较大可保留），I、II 度开放性骨折清创后多数创口能一起闭合，III 度开放性骨折清创后伤口要保持开放，数天后重复清创延迟闭合伤口

上肢骨关节

骨折

锁骨骨折：锁骨 S 形位于皮下表浅位置，肩部着地间接暴力损伤，可合并臂丛和锁骨下血管损伤，患者常用健手托住肘部减少肩部活动、头偏向患侧减轻胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动（近端向上先后移位），轻症三角巾悬吊 3-6wk 有移位手法复位后 8 字外固定 4wk

肱骨近端骨折：肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈，外科颈在解剖颈下是肱骨头松质和骨干皮质交界处，合并臂丛神经或腋血管损伤，没有移位或轻度移位的两部分骨折三角巾悬吊 3-4wk 有愈合迹象后行肩部锻炼，多数移位的骨折都是两部分以上的骨折应该切开复位+内固定

肱骨干骨折：外科颈下 1-2cm 至肱骨髁上 2cm，合并桡神经（中下 1/3 存在桡神经沟）损伤出现垂腕垂指（手指手腕背伸旋后障碍，桡侧感觉障碍），近侧向前向内移位，横形短斜形骨折手法复位外固定

肱骨髁上骨折：好发 10 岁以下儿童分为伸直（手掌着地，骨折线前下斜向后上，远端向后向上近端向下，易损伤神经动脉，肘前扪及骨折断端肘部向后突出但肘后三角关系正常）和屈曲型（近端向后向下，肘后扪及锐利骨折端），肱骨干与肱骨髁轴线存在 30-50 度前倾角易导致交界处骨折，近期骨折移位合并前方肱动脉正中神经内侧尺神经外侧桡神经损伤，儿童期骨折线穿过骺板可影响骨骺发育导致肘内翻和外翻畸形，术后早期指腕屈伸活动减轻水肿

前臂双骨折：Monteggia 孟氏骨折尺骨上 1/3 骨干骨折伴桡骨头脱位，Galeazzi 盖氏骨折桡骨下 1/3 骨干骨折伴尺骨小头脱位，手法复位治疗不当交叉愈合影响旋转功能

桡骨远端骨折：Colles 骨折伸直型桡骨远端骨折（多见，手掌桡侧的小鱼际着地，侧面银叉样正面枪刺样畸形），Smith 骨折屈曲型桡骨远端骨折，伸直型近端向内向下屈曲近端向外向上，Barton 骨折关节面骨折伴腕关节脱位（类似 Colles 骨折，出现银叉样畸形），主要治疗方法为手法复位外固定，Colles 前半个月屈曲位后半个月伸直位

关节神经

肩关节脱位：大多为肱盂关节脱位，肩胛盂浅面积小，有利于肩关节活动但容易发生肩关节脱位（肘关节次之）。根据肱骨头脱位的方向分类关节面朝向前下故前脱位最常见（喙突下脱位最常见、盂下脱位、锁骨下脱位），患者健手托住患侧前臂头向患侧倾斜（Dugas 征/搭肩实验阳性），方肩畸形，肩胛盂下空虚，上肢弹性固定。常规 CT 检查肱骨头有无骨折，无骨折手法复位 Hippocrates（一脚蹬复位）后三角巾悬吊肘关节屈曲 90 度固定 3wk

肱骨头半脱位：好发 5 岁以下儿童，手、腕向上牵拉受伤时，肘关节囊负压增加，环状韧带嵌入肱骨小头和桡骨头之间，导致桡骨头不能恢复而脱位，前臂处于半屈、旋前位，肘部外侧压痛，根据病史诊断 X 线表现阴性，手法复位（拇指按在桡骨头处将前臂旋转活动）且无需固定

手外伤：Froment 征阳性尺神经损伤，Tinel 征检查周围神经损伤后恢复情况，Allen 实验判断尺桡动脉吻合情况。现场急救止血为局部加压包扎，但禁忌在腕平面以上用束带捆扎，大出血在肱骨包扎，创口包扎不宜用药，固定时要固定为功能位（半握拳）。早期清创在麻醉和止血情况下由浅到深，6-8hr 内一期必须修复肌腱、血管、骨组织，若外露采用皮瓣转移修复，神经损伤尽量一期修复否则清创 2-3wk 再修复。离体断指近距离无需处理，远距离转运干燥冷藏保存，不能让断指与冰块直接接触或用液体浸泡，院内无菌辅料包裹置入 4℃ 冰箱

上肢神经损伤：感觉神经支配：手背内尺外桡各一半，正中神经食指中指大拇指远节，手掌内正中外尺 3.5/1.5，桡神经虎口区，无名指夹纸实验不稳。运动神经损伤：正中神经扳机手拇指对掌障碍，尺神经爪形手内收外展障碍 Froment 征，桡神经垂腕垂指。尺神经和正中神经均有低位伤（腕部伤）和高位伤（肘上伤），桡神经分为肱骨中下 1/3 损伤（垂腕、桡侧 3.5 指头和虎口区感觉障碍）和桡骨小头损伤（感觉症状，伸拇伸指障碍）

下肢骨关节

骨折

股骨颈骨折：重力传导并非沿着股骨颈中心线而沿着内侧缘传导（股骨矩，传导方向的改变来自颈干角）且存在前倾角故易发生骨折，血供来源于旋股内侧（分支骺外侧动脉是最主要的来源）、外侧动脉（头下型骨折，最易缺血坏死）和股骨干滋养动脉升支（股骨颈骨折，可导致股骨头坏死），股骨颈基底骨折（关节外骨折，血供丰富）位于股骨颈和大小转子之间骨折容易愈合

按照 X 线表现（髂嵴与骨折线夹角 Pauwels 角）分为内收（50 度以上，骨折面接触较少不稳定易再移位）和外展（30 度以下，骨折面接触多，稳定骨折不易移位）骨折，按照移位程度 Garden 分型，III 型完全骨折部分移位股骨头颈之间有接触最常见分型，II 型完全骨折不移位 IV 型完全骨折完全移位。好发中老年人摔伤，关节囊内骨折患者外旋 45-60 度，患者缩短 Bryant 三角底边（髂前上棘和股骨大转子距离缩短，大转子上移超过 Nelation 线）

稳定性骨折和年龄过大无需手术（提倡能做均做防止长期卧床），24hr 内手术穿防旋鞋 24hr 后手术或不手术做下肢牵引，3mo 双拐下地 6mo 进行康复训练；不稳定性骨折、老年股骨头下型骨折、青少年股骨颈骨折、缺血坏死畸形愈合需要手术治疗，尽量采用闭合复位内固定坏死率低，坏死行人工关节置换

股骨转子间骨折：股骨上端上外侧大转子和下内侧小转子之间松质骨的骨折，好发于中老年人间接暴力引起的，Tronzo-Evans 分类 III 型小转子粉碎性骨折不稳定骨折最常见。转子间压痛，关节囊外骨折患者外旋 90 度，轴向叩击痛且下肢缩短，存在禁忌牵引治疗，主张早期手术治疗

股骨干骨折：上 1/3 骨折近端前外，中段骨折向外成角，下 1/3 骨折近端前上远端后方移位可损伤腘窝血管胫腓神经，注意脂肪栓塞。非手术治疗成人 Braun、Thomas 架骨牵引 8-10wk，儿童手法复位固定牵引，3yr 内婴幼儿垂直悬吊牵引，新生儿固定胸腹部 2wk；手术治疗成人钢板髓内钉固定，儿童弹性钉内固定

胫腓骨骨折（内胫外腓胫骨粗）：胫骨从上到下有三棱形变为四边形，中下 1/3 交界处是骨折好发部位，且骨折端易刺破皮肤成为开放性骨折（易感染坏死或经久不愈，多使用外固定架），上下关节面相互平行若对位不佳易发生创生性关节炎。无移位石膏固定有移位手法复位+石膏固定，不稳定双骨折切开复位内固定，单纯胫骨多无明显移位固定 10wk，单纯腓骨骨折无需特殊治疗固定 4wk

胫骨上 1/3	胫骨中 1/3	胫骨下 1/3	腓骨颈骨折
胫后动脉受损下肢缺血坏死	骨筋膜室综合征	滋养血管在骨内，发生横形骨折损伤营养动脉导致延迟愈合	损伤腓总神经

胫骨平台骨折警惕合并腘窝血管的损伤引起下肢骨筋膜室综合征，治疗恢复关节面平整、韧带完整和膝关节活动范围，必须坚持解剖复位，骨质缺损进行骨质填充。踝部（胫腓骨和距骨体组成）骨折跖屈位扭伤好发，多合并外侧韧带损伤，先手法复位外固定无效切开内固定。踝关节周围韧带有 3 组内侧、外侧副韧带和下胫腓韧带（外侧最薄弱，损伤后各方向不稳定），踝关节扭伤局限压痛，X 线可见外侧关节间隙增宽或侧位片距骨向前，治疗早期冷敷减少出血，韧带损伤在同侧石膏固定 2wk 减少韧带张力

关节神经

髋关节脱位：前脱位髋关节屈曲外展外旋在腹股沟可摸到股骨头，后脱位患肢缩短髋关节屈曲内收内旋在臀部摸到股骨头。后脱位多见，腓总神经损伤（足下垂足背外侧感觉障碍），可合并坐骨神经损伤，神经表现为轻度挫伤无需手术可自愈。单纯脱位 48hr 内手法复位 Allis 法提拉法后外固定，合并关节内骨折早期切开复位+内固定

膝关节韧带损伤：内侧、外侧副韧带，膝内翻和外翻暴力，侧方应力检查；前交叉（屈曲关节防止胫骨向前移位，伸直内翻或屈曲外翻暴力）、后交叉（屈曲关节防止胫骨向后移位，前方暴力）韧带，抽屉试验、Lachman 试验检查。受伤时可听到韧带断裂声音，同侧韧带处可有压痛点，急性期做检查需要局麻，MRI，关节镜诊断治疗

坐骨神经损伤：臀部高位伤大腿后部、小腿和足部全部肌肉瘫痪，膝关节不能屈曲、足下垂、小腿足部感觉丧失；股中下部伤膝关节屈曲正常但其他表现相同；腓总神经在小腿上端外侧，支配小腿前外侧和足背感觉，损伤足下垂内翻垂趾，马蹄内翻足畸形，行走时呈跨阈步态

脊柱骨盆

脊柱骨折：最常见于应力集中且活动度最大的 T10-L2 骨折，可以并发脊髓或马尾（脊髓止于 L1，之上可引起截瘫）损伤。表现为站立及翻身困难，出现腹膜后血肿（超声检查），可以刺激腹腔神经丛导致腹痛腹胀肠麻痹，出现截瘫则四肢感觉运动障碍，不会出现骨擦音和异常活动。首选 X 线检查，MRI 可以显示脊髓受损情况

脊髓损伤：脊髓神经除外颈椎外均为一对一的关系，颈膨大位于 C4-T1（臂丛）、腰骶膨大位于 L1-S3（坐骨神经）。损伤程度自轻到重分为脊髓震荡（可以完全恢复正常，功能处于生理停滞状态）、不完全脊髓损伤、完全性脊髓损伤（进行性加重且不可恢复）

颈髓损伤	胸髓损伤	腰髓损伤	骶髓损伤
截瘫和膈肌运动（C4 支配，之上瘫痪死亡）由损伤平面决定，C5-8 损伤膈肌运动正常，胸式呼吸消失腹式呼吸变浅，上肢软瘫下肢硬瘫	上肢正常，下肢硬瘫，截瘫（平面以下感觉运动、大小便功能丧失），腹壁、提睾反射浅反射消失，膝腱、跟腱反射深反射亢进，下肢肌张力增高病理征阳性	上肢正常，下肢软瘫，L1-S1 损伤引起下背、腹股沟以下感觉障碍	上下肢感觉运动正常，脊髓圆锥损伤引起会阴部鞍区感觉障碍肛门反射消失，大小便失禁，马尾损伤膀胱直肠功能障碍

当前节段脊髓损伤导致支配区域的软瘫（周围性瘫痪），但作为上位神经元失去对下位的领导支配作用导致下位支配区域的硬瘫（中枢性瘫痪）

脊髓损伤并发症，C4 损伤呼吸衰竭，颈髓损伤一般在 1wk 内发生呼吸道感染而死亡；长期尿储留导致 UTI 或结石，自主神经功能紊乱不能出汗易导致高热。尽早 6hr 内手术防止脊髓挤压变性（损伤脊髓无法恢复），甲泼尼龙冲击治疗，手术治疗解除脊髓压迫恢复稳定性

手术治疗指征：脊柱骨折脱位伴关节突交锁，骨折碎片进入椎管内压迫脊髓，截瘫平面不断上升提示有活动性出血，非手术治疗（骨折脱位应牵引复位固定）效果不佳

骨盆骨折：常引起休克（于上肢或颈部建立补液通道快速补液），两侧肢体不等长（胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离），会阴部瘀斑（耻骨、坐骨骨折的特有体征），骨盆挤压试验、分离试验阳性（完整性破坏导致双手挤压两髂嵴或交叉撑开疼痛），常规 CT 检查并进行三维重建。并发巨大腹膜后血肿（也会引起腹腔脏器损伤但避免混淆与肝脾破裂腹腔内出血），膀胱损伤、后尿道损伤（多见，坐骨支骨折），腰骶神经丛、坐骨神经损伤（不会造成截瘫），脂肪栓塞

退行性疾病

关节病

局部组织病理性紧张痉挛，局部血管痉挛代谢产物积聚，长期重复同一姿势，异常应力或应力分布不均，急性损伤不能正确康复。表现为长期慢性痛但无外伤史、特定部位压痛或肿块、局部无明显急性炎症（无菌性炎症）、近期存在局部过度活动史、有异常既往史。治疗以减少损伤因素为关键，理疗按摩等物理疗法，NSAIDs 短期间断使用单一使用不得合用、GC+局麻局部封闭

狭窄性腱鞘炎：腱鞘（包裹在肌腱外面，韧带之内，润滑保持肌腱活动度）因为频繁活动过度摩擦而引起的慢性无菌性炎症，好发于手指腕部，腱鞘外层纤维性鞘膜、内层滑液膜。手指常发生屈肌腱鞘炎，近侧指间关节痛（RA 也是双侧近端指间关节痛），远侧掌横纹随运动上下移动的痛性结节，弹响是特征表现，34 指好发 12 次之；腕部拇短伸肌腱鞘炎腕关节桡侧疼痛逐渐加载，局限压痛痛性结节，Finkelstein/芬克斯坦/握拳尺偏实验桡骨茎突出现疼痛阳性。治疗早期保守治疗短期 NSAID，无效可行局部 GC 封闭注射，无效行狭窄腱鞘切开减压术，先天性通常保守无效手术治疗

肱骨外上髁炎（网球肘）：前臂伸肌肌腱起点固定在肱骨外上髁，前臂过度运动被动牵拉或主动收缩导致伸肌的慢性损伤性炎症。表现为肘关节外侧局限压痛，伸腕加重，但肘关节活动正常，Mills 米尔斯征（伸肘、握拳、屈腕、旋前时肘外侧疼痛）。治疗限制腕关节活动，泼尼松龙压痛点注射封闭治疗多数有效，病程长行伸肌总腱起点剥离松解术

粘连性肩关节囊炎（肩周炎）：多种原因导致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限（外展外旋、内旋后伸最严重），活动时疼痛加剧，肩袖间隙区、肱二头肌长腱压痛，肩关节 MRI 关节囊厚度增厚大于 4mm 肩部滑囊出现渗出，好发于中老年女性左侧，自限疾病 6-24mo，少数可有功能不能完全恢复。早期理疗封闭注射，坚持主动活动肩关节，无效关节镜松解

股骨头坏死：常见于创伤性因素股骨颈骨折（头下型骨折）和糖皮质激素导致的脂肪栓塞、血液高凝（双侧坏死），早期髋关节疼痛，严重行走困难跛行，腹股沟深部压痛 4 字试验阳性，髋关节活动受限以内旋外展明显。X 线平片分为 4 期：软骨下溶解（关节软骨下弧形透明带，新月征，避免持重卧床行下肢牵引）、股骨头修复（关节软骨下密度增高出现硬化带，股骨头钻孔植骨术、带血供髂骨移植术）、股骨头塌陷（股骨头失去圆滑外形变平塌陷）、股骨头脱位（扁平，关节间隙变窄，全髋关节置换术），需 8wk 才能出现阳性，早期放射性核素骨显像，次选 MRI/CT

颈椎病

颈椎间盘退行性变刺激或压迫相邻的脊髓、神经、血管（椎动脉经 C7-C1 供应脑）等出现的综合征，常见神经根型（感觉神经）和脊髓型（下位运动神经）、交感神经型、椎动脉型

神经根型	脊髓型	椎动脉型	交感神经型
颈肩痛，向上肢放射，臂丛牵拉试验 Eaton 试验、压头试验 Spurling 征阳性，颈项部肌肉紧张活动受限，上肢感觉异常	上肢或下肢麻木无力僵硬，双足踩棉花感、束带感，双手精细动作障碍，手持物掉落，排尿排便困难，感觉障碍平面，肌力减退、腱反射亢进，Hoffmann 征、Babinski 征阳性	锥-基底动脉供血不足，转动颈椎可突发眩晕，可出现自主神经症状，神经系统检查正常，椎动脉造影阳性	交感神经兴奋抑制症状均可出现，头痛头晕、眼花、血压波动、心悸、心律失常、胃肠功能减退，症状多体征少，影像学脊髓无受压

影像学颈椎前凸消失、椎体前后缘骨赘形成、椎间隙狭窄的间接表现，MRI 可见椎间盘突出和脊神经受压。主要行非手术治疗保守治疗颈椎牵引理疗，半年无效影响生活可手术，脊髓型一旦确诊及时手术

腰椎病

腰椎间盘突出症，腰椎间盘发生退行性病变以后纤维环破裂向外突出，刺激压迫窦椎神经和神经根引起的腰腿疼，L4-L5、L5-S1 发病率高（脊髓在 L1 结束故不压迫脊髓）导致坐骨神经痛最多见，青中年男人好发，半弯腰持重发病。腰痛是最先出现症状，坐骨神经引起臀、大腿后外、小腿外侧、足背疼痛，中央型压迫马尾神经出现大小便障碍

查体体征常见腰椎侧凸（减轻疼痛的姿势性代偿畸形，神经根内侧上身患侧弯曲腰椎凸向健侧，外侧上身健侧弯曲）、腰部活动前曲受限、病变间隙棘突间压痛、骶棘肌痉挛导致被动体位、直腿抬高试验 60-70 度以下阳性、加强实验阳性（急性腰扭伤阴性）

L2 曲髋 L3 伸膝（膝反射）L4 内踝，L5 拇指向上无力背伸无力 S1 向下无力（踝反射），S3-5 马尾受压（肛门括约肌肌力下降，大小便障碍肛门反射）。X 线不能直接反映腰椎间盘突出，可见侧弯、前凸消失、边缘增生，CT 有较大价值，MRI 有重要诊断价值

绝大多数患者可经非手术治疗缓解或痊愈，卧床休息 3wk 后带腰围下地活动、NSAIDs、牵引疗法或理疗，反复发作半年以上无效、中央型突出（及时开刀）有马尾神经综合征、括约肌功能障碍进行手术治疗，椎板切除髓核摘除术、椎间盘摘除术

常见具有诊断意义的检查

Dugas 征：肩关节脱位；Thomas 征、4 字实验：髋关节结核、股骨头坏死；Spurling 试验：神经根型颈椎病；Mills 征：肱骨外上髁炎

化脓结核

急性血源性骨髓炎：儿童长骨的干骺端（胫骨上端、股骨下端）、肱骨、髂骨，3-4wk 自然病程致病金葡菌，皮肤原发感染灶血源播散导致败血症侵入骨营养动脉（骨骺附近血管弯曲形成血管襻血流丰富缓慢易沉积），突破骺板的屏障作用可形成化脓性关节炎。早期骨质破坏晚期新生骨，大量菌栓停留在干骺端白细胞渗出，形成脓肿窦道死骨。早期诊断首选局部脓肿分层穿刺涂片确诊，MRI 具有早期诊断价值，X 线不能早期诊断。首选抗生素联合足量，48-72hr 不能控制及时手术，钻孔引流或开窗减压，不宜使用探针以免破坏骨髓造血功能，局部石膏固定

化脓性关节炎：关节内的化脓性感染，好发于儿童的髋关节、膝关节，致病菌为金葡菌。关节半屈曲位功能障碍，关节腔积液导致浮髌试验阳性，关节穿刺检查确诊，X 线不能作为早期诊断依据。早期足量全身抗生素，髋关节切开引流、膝关节关节腔持续性灌洗或关节腔内注射抗生素

骨与关节结核：最常见的肺外继发性结核，绝大多数也来在肺结核，经过血液循环，其中脊柱结核最多见，次之膝关节髋关节，最常见关节结核和滑膜结核都是膝关节。早期单纯性病变（发病 2moX 线有表现故不能早期诊断，MRI 用于早期诊断，局部注射异烟肼），中期感染关节腔破坏关节软骨面称为全关节结核，晚期寒性脓肿（脓液培养阳性率高，一般不切开，但混合感染切开排脓）脊柱后凸畸形（有死骨和大脓肿形成行病灶清除术，晚期做关节融合），病史合并结核中毒症状，关节病变大多数单发，儿童夜啼，髋关节结核主诉膝关节疼痛

脊柱结核：好发部位 LTCS，绝大多数发生于椎体，局部压痛是最早出现的症状，C 颈侧摸到颈部肿块，T 脊柱后凸畸形，L 拾物试验阳性。腰大肌脓肿是寒性脓肿最好发部位，脓肿穿破骨膜聚集在腰大肌鞘内（腰大肌的宽度增宽、脊柱两旁软组织影增宽），突破后可形成髂窝、腰三角、腹股沟脓肿。X 线骨质破坏后凸畸形，脊柱侧弯，椎间隙狭窄，中心型 10 岁以下儿童累及一个胸椎椎间盘正常；CT 诊断腰大肌脓肿；MRI 早期诊断，观察脊髓有无受压，术前需抗结核 4-6wk

髋关节结核：好发于儿童且单侧发病，膝关节疼痛，随着疼痛加剧出现跛行，晚期出现腹股沟内侧臀部出现寒性脓肿，溃破后形成窦道。出现髋关节病理性后脱位（髋关节屈曲、内收内旋、髋关节强制、下肢不等长），4 字试验阳性，髋关节过伸试验后伸 10 度以内，Thomas 征平躺膝关节无法平行检查髋关节有无屈曲畸形。X 线对诊断非常重要，早期髋关节局部（髂骨上缘）骨质疏松，中期死骨后期病理性脱位，CT 和 MRI 辅助诊断。疼痛剧烈肌肉痉挛可牵引治疗，早期单纯滑膜结核关节注药、无效滑膜切除+皮肤牵引，单纯骨结核、早期全关节结核病灶清除，晚期全关节结核髋关节融合术或置换

骨外肿瘤

良性骨肿瘤	恶性骨肿瘤
多见，成人，软骨瘤，无疼痛，可以合并骨折，肿块质硬无压痛，未见血管怒张远处转移，X 线骨质破坏	少见，年轻儿童，骨肉瘤，疼痛，多合并骨折，血管怒张，远处转移，肿块有压痛，X 线骨质破坏溶骨缺损，骨膜反应 Codman 三角

Codman 三角：日光放射状骨膜反应，骨膜被肿瘤新生骨顶起，见于骨肉瘤；葱皮样现象：骨膜反应阶段性改变形成同心圆层层排列，见于 Ewing 瘤；肥皂泡样改变：见于骨巨细胞瘤

骨软骨瘤	骨巨细胞瘤	骨肉瘤	转移性骨肿瘤	骨囊肿
良性肿瘤，青少年好发，多见长骨干骺端，长期无症状的骨性包块，X 线干骺端向外边界清楚的骨性隆起，无压迫症状外不需要治疗	良恶性之间交界性肿瘤，溶骨性肿瘤，20-40 岁好发，多见股骨远端胫骨近端长骨干骺端，X 线偏心位溶骨性改变、无骨膜反应，手术切除为主化疗无效	最常见恶性肿瘤，青少年好发，股骨远端胫骨近端的干骺端，局部疼痛、静脉怒张皮温增高、病理性骨折，X 线溶骨性改变、Codman 三角，术前术后化疗合并根治术，基本需要截肢	40-60 岁好发，尤其胸椎腰椎好发，原发灶来自乳腺癌、前列腺癌肺癌，疼痛最常见症状，可出现病理骨折、脊髓压迫，骨扫描是最敏感的方法，姑息性治疗为主	良性，髓腔内单发局限性囊肿样病变，儿童青少年好发，长管骨干骺端，多无自觉症状可有局部胀痛，以病理学骨折就诊，X 线干骺端圆形局限清除溶骨性病变，可以自愈，GC 注入囊腔有一定疗效