耳科学

解剖

  1. 耳各部分的解剖标志临床意义

    • 骨性：颞骨为主。道上棘，道上三角【筛区，深面鼓窦】，岩鳞缝【迁徙可致幼儿脑膜感染】，股沟鼓切迹【鼓膜附着处】，乳突孔，乙状窦沟【外耳道后壁，颅内血管】，鼓室盖，茎突孔【面神经主干出颅】
    • 外耳道（2.5-3.5cm）：耳廓（耳廓前皮肤与软骨粘连紧密，皮下组织少，感染牵拉疼痛严重），软骨（前 1/3），骨。耳前切迹【可不损失耳廓软骨下探外耳道乳突】，外耳道狭【鼓膜外 0.5cm 处最狭窄】
    • 内耳/迷路：骨迷路（耳蜗【前庭阶，蜗阶，骨螺旋板，旋转 2.5-2.75 周】，前庭，半规管），外淋巴，膜迷路（膜蜗管，椭圆囊球囊，膜半规管），内淋巴，位听感受器。VIII 听神经【前庭 N 支和蜗支】

  2. 中耳腔六壁的内容与结构

    鼓室（上、中、下，内壁粘膜覆盖，其他部位上皮），咽鼓管（约 35mm，骨部 1/3 和软骨部，调节鼓室气压），鼓窦（上鼓室和乳突气房），乳突（6yr 发育气房，黏膜上皮覆盖）

    鼓膜【下半紧张上半松弛，前下光锥朝内倾斜，前上锤骨柄锤骨短突】，颈静脉球窝，颈内动脉外口，鼓岬【耳蜗底周】，前庭/卵圆窗，蜗/圆窗

  3. 中耳腔内容物的特点

    面神经管【鼓索 味觉冲动下颌下腺舌下腺分泌，岩大神经 副交感腺体】，听骨链【锤骨，砧骨，镫骨，鼓膜张肌（三叉）镫骨肌（面）使其收缩】

生理

  1. 传导通路以及部分结构在传导中的作用

    1. 高频声信号冲动在蜗底部附近，低频声在蜗顶部
    2. 外淋巴烨（血浆、脑脊液成分相似，主要的阳离子为钠离子），内淋巴液（类似细胞内液，存在高浓度钾离子与低浓度钠离子）

  2. 平衡生理组成以及各自的主要意义

    骨迷路 膜迷路 功能
    耳蜗 膜蜗管（螺旋器 内外毛细胞、支柱细胞、盖膜） 听觉编码
    前庭 椭圆囊，球囊（底部、体部）囊斑 位觉（头部运动和体位改变）
    半规管，壶腹脊 膜半规管 位觉（角速度感知）

分泌性中耳炎

  1. SOM，好发于儿童，咽鼓管功能障碍感染和变态反应病因，8wk 区分急慢性
  2. 中耳腔负压，通透性增加，鼓室漏出液；上皮增生腺体增加，卡他性浆液性渗出液；股室积液粘稠称“胶耳”
  3. 听力下降【空气传导下降，骨传导增加】，耳闷耳涨耳鸣【气过水声】耳痛，听力检查低频消失，声导抗 B 型 SOM、C 型发育不良，HRCT，必要时穿刺
  4. 鼓膜改变：充血内陷，锤骨短突外突锤骨柄后上移位，光锥消失失去光泽，气液平面气泡
  5. 自愈率高 1-3mo，听力异常学习期积极干预，急性期给阿莫西林短期有效，反对长期抗生素 GC 治疗，必要时可手术

SOM 手术指征

  • 持续 4mo+伴听力损失
  • 复发、持续，伴发育迟缓
  • 破坏中耳内耳结构

化脓性中耳炎

急性 慢性
3wk，多形核白细胞浸润，链球菌感染致病，继发于上感，鼓室粘膜急性化脓炎症；控制感染引流 3mo 以上，中耳粘、骨膜圆细胞浸润，金葡、杆菌感染、急性迁延致病，慢性化浓炎症累及骨质，合并乳突，伴有肉芽息肉形成，可引起颅内并发症；清除病灶改善听力
  1. 充血渗出，化脓穿孔，融合并发，炎症消散
  2. 反复流脓，如有肉芽生长可混血迹，全频听力下降传导性聋，低调耳鸣，穿孔前疼痛剧烈伴三叉 N 牵涉痛，穿孔后顿减
  3. 鼓膜充血肿胀膨出，紧张部穿孔，坏死型迅速融溃形成大穿孔，清洁后见灯塔征【闪烁搏动亮点】，乳突部压痛
  4. 急性发作全身抗生素【氧氟沙星浓度高】，麻黄素开放咽鼓管
  5. 鼓膜穿孔前酚甘油+切开引流，穿孔后双氧水+局部抗生素禁用酚甘油，耳部给药加温至体温，禁忌氨基糖苷类和腐蚀剂

中耳胆脂瘤

非真性肿瘤，角化鳞状上皮在中耳内形成的囊状结构

  1. 外层纤维组织与其余结构相连，炎细胞浸润毛细血管增生，壁层角化和复层鳞状上皮，内含脱落上皮、角化物质和胆固醇结晶
  2. 按来源分先天【胚胎期外胚层】和后天【鼓膜松弛部、外耳道上皮陷入鼓室形成】
  3. 外壁炎症活动期增强可有破坏骨质压迫吸收骨质
  4. 症状类似慢性化脓中耳炎，恶臭脓性或血性分泌物，听力下降，眩晕面部麻痹，颅内并发症
  5. 鼓膜部分内陷，外耳道有息肉样肉芽时提示深处有胆脂瘤，耳聋，影像学表现骨质破坏边缘整齐

眩晕

头晕 头昏 眩晕
运动幻觉头重脚轻，前庭视觉和深感觉障碍，脑出血恢复期 昏迷昏沉不清醒感，全身或神经症状，HTN 自身或外物一定方向旋转翻滚伴恶心呕吐，多前庭病变，脑出血急性期

平衡三联：视觉，本体觉，前庭系统；平衡器官：视觉系统，关节本体感觉系统，前庭感觉系统和小脑系统

  • 半规管：三组互相垂直，悬腹嵴，旋转加速度时内淋巴液流动刺激内毛细胞
  • 前庭：椭圆囊，球囊体部和角部三组互垂，头部运动牵拉纤毛，体部运动压迫纤毛
周围性 中枢性
突发剧烈，伴有耳部症状，体位改变有影响，持续时间短无意识障碍，运动多倾倒，自主神经症状严重，冷热实验前庭重振 多无耳部症状，体位和头部运动无关，持续时间长，可有意识症状和中枢神经功能紊乱，冷热试验前庭减振或反应分离
  • 半规管功能：听觉功能检查（传导性/神经性）：Rinne 阳性（阴性/短阳），Weber 居中（患侧/健侧），Schwabach 正常（延长/缩短）。眼球震颤现象：自发震颤，错定物位，倾倒（Romberg 征）；方向与眼震慢向、前庭功能低下一致
  • 囊斑耳石：诱发实验：旋转和冰水法。静态平衡功能：伸臂试验和直立试验
  • 基础检查：椎动脉压迫实验：检查椎动脉供血不足。Dix-Hallpike 检查：良性发作性位置性眩晕（耳石症）

梅尼埃病，MD，内耳疾病引发眩晕，特发性膜迷路积水的内耳病

  1. 膜迷路积水膨大前庭膜破裂内外淋巴混合，细胞退变，离子平衡破坏
  2. 反复无先兆无诱因眩晕，持续时间短不超过 24hr，无头痛意识障碍，伴自主神经功能紊乱，睁眼转头时加剧
  3. 听力进行性下降，波动性改变-低频损失-不可逆改变，前低调后高调的耳鸣，伴耳胀头部胀满耳周灼痛，感音神经性听力下降
  4. 耳镜检查无异常，纯音测试早期低频下降晚期平坦或高频下降，耳蜗电图比值 ≥40%诊断依据早期金标准，甘油实验阳性有助于诊断价值
  5. 区分良性阵发性（特定头位诱发伴有眼震），前庭神经炎（无耳鸣耳聋）
  6. 治疗一般不用抗生素，控制饮水摄入量，抗胆碱扩血管利尿剂可用

耳聋

正常 25 轻度 40 中度 55 中重度 70 重度 90 极重度（0.5-2kHz）

  • 传导性聋：外耳道（外耳道阻塞，鼓膜病变）、中耳（颞骨骨折，听骨链断裂）病变的阻碍，到达内耳的声能减弱；病因治疗，并重建听力，选用适当的助听器

  • 感音神经性聋：内耳、听神经、听觉中枢病变，阻碍声音的感受与分析或影响声信息传递

  • 混合性聋：中耳、内耳病变同时存在，影响声波传到和感受

  • 功能性聋、伪聋

  • 突发性聋：短时间原因不明的感音神经性听力损失，至少 2 个频段下降 20dB，可伴有耳鸣或眩晕，部分患者可自愈

    • 血管性：迷路动脉血栓、出血、血管痉挛
    • 感染、肿瘤：上感史，听神经瘤
    • 中毒性聋：氨基糖苷类抗生素，袢利尿剂，抗肿瘤药物

    低钠饮食，GC qd.，扩血管，溶栓抗凝

鼻科学

解剖

  1. 外鼻的解剖标志临床意义

    • 骨性结构：额骨鼻部，上颌骨额突，上颌骨，鼻骨。梨状孔：鼻骨下缘，上颌骨额突內缘，颚骨突起
    • 软骨结构：隔背软骨（鼻外侧软骨，鼻中隔），大翼软骨（内测角，外侧角）
    • 静脉：内眦静脉，面静脉。面神经支配运动，三叉眼和上颌支支配感觉，交感岩深，副交感岩浅大

  2. 固有鼻腔的结构和临床意义

    • 鼻中隔：鼻中隔软骨，筛骨正中板，犁骨；上界筛骨水平板；下界上颌骨额突，颚骨水平部。利特尔动脉区：前后筛动脉，鼻腭大上唇
    • 下鼻甲：上颌窦距 1-1.5cm，鼻泪管距 3-3.5cm，咽鼓管距后缘 1-1.5cm
    • 中鼻甲：窦口鼻道复合体 OMC（钩突，筛泡，筛漏斗），窦口（额窦，前组筛窦，上颌窦），手术一般在其外侧进行以免损伤筛板
    • 上鼻甲：蝶筛隐窝（后组筛窦）
    • 静脉回流颈内静脉眼支，颈外静脉上颌支（吴氏后静脉丛，克氏前静脉丛）。嗅区粘膜棕黄色，假复层无纤毛柱状，呼吸区粘膜浅红色前 1/3 鳞状、假复层，后 2/3 假复层
    • 临床特点：内皮基膜不连续，小动脉壁缺乏弹力层，毛细血管形成海绵窦

  3. 鼻窦分组及临床疾病特点

    鼻窦主要在出生后发育

生理

  1. 鼻阻力：维持正常鼻通气，形成胸腔负压
  2. 鼻周期：促使反复翻身，有助于解除疲劳
  3. 过滤清洁：前庭鼻毛阻挡，粘液毯纤毛摆动方向：从前到后朝向鼻咽
  4. 反射功能：喷嚏反射（三叉），鼻肺反射（鼻三叉 2 肺迷走），鼻泪反射

急性鼻炎

  1. 多为感染因素，病毒感染【鼻病毒，流感和副流感】引起的鼻腔黏膜急性炎性疾病，上感的一部分。主要病理改变是粘膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩和坏死等。鼻部喷剂给药时喷头应朝向鼻腔外侧，避免两侧喷药对着中线导致鼻中隔损伤
  2. 血管痉挛粘膜缺血腺体分泌减少，鼻内干燥灼热痒感不适喷嚏；继而血管扩张粘膜充血水肿腺体分泌增加，粘膜下单核和吞噬浸润，鼻塞水样鼻涕嗅觉减退；继发细菌感染可中性浸润伴化脓，鼻涕变粘液性，小儿多有高热呕吐腹泻
  3. 鼻黏膜充血下鼻甲肿大明显，有较多分泌物，潜伏期 1-3d，病程约 7-10d，自限；可并发鼻窦炎中耳炎和下感
  4. 局部给药，减充血剂，GC（治疗鼻炎鼻窦炎首选局部药物）

急性鼻窦炎

  1. 好发因素：粘膜相互延续、腔大口小引流不易、窦口毗邻、免疫机制不完善、头部病变可相互影响
  2. 多继发急性鼻炎，影响鼻窦的通气和引流，也可继发于上磨牙感染或扁桃体腺样体炎，常见化脓性球菌和杆菌，鼻窦粘膜的急性卡他性或化脓性炎症，严重累及骨质，上颌窦和筛窦易发，儿童期也可患病（上颌窦和筛窦炎），CT 为诊断金标准，可治愈
  3. 卡他期【短暂贫血继而血管扩张充血，多形核白细胞浸润】，化脓期【病理加重坏死出血，分泌物转为脓性】，并发症【骨髓炎、框内、颅内感染】
  4. 进行性鼻塞，流脓涕难擤尽，涕中带血可后流入咽喉部引起刺激症状，特征性头痛【上颌窦面颊部晨起轻午后重，筛窦头痛轻局限内眦或鼻根前组类似额窦后族类似蝶窦无时间节律性，额窦前额部真空性痛晨起痛逐渐加重午后消失，蝶窦颅底或眼球深部伴放射晨起轻午后重】，嗅觉减退和全身症状
  5. 体表投影红肿压痛，中鼻甲和中鼻道粘膜充血肿胀，可见分泌物，如伴恶臭成人怀疑牙源性儿童怀疑异物
  6. 鼻内减充血剂（少于 7d 防止药源性鼻炎）+GC 治疗，全身足量抗生素，鼻腔冲洗或上颌窦穿刺（炎症控制，减充血剂+局部麻醉处理，下鼻甲附着处 1-1.5 公分）

变应性鼻炎

  1. AR，又称过敏性鼻炎，慢性鼻炎一种。接触致敏原后由 IgE 介导的 I 型变态免疫反应性疾病，鼻痒喷嚏鼻分泌亢进鼻黏膜肿胀
  2. 组胺释放，血管收缩粘膜苍白或血管扩张粘膜浅蓝，下鼻甲明显，并发感染可见暗红色伴脓性分泌物，毛细血管通透性增高粘膜水肿，嗜酸性浸润，副交感兴奋腺体增生连续喷嚏
  3. 鼻痒可伴结膜炎，反应性喷嚏，大量清水样鼻涕，鼻塞伴嗅觉障碍，鼻腔常见水样分泌物，可并发胸闷喉痒哮喘
  4. 症状+变应原皮肤点刺试验 SPT，局部给药为主第二代抗组胺药，GC，抗白三烯药（合并哮喘），持续性可以 GC 最低长期维持

慢性鼻窦炎

  1. CRS，鼻窦粘膜的慢性炎症性疾病，分为伴息肉或不伴鼻息肉
  2. 不伴鼻息肉主要由于纤毛运动障碍，解剖异常屏障破坏和细菌生物膜，表现为炎细胞浸润组织水肿胶原沉积和黏液腺体增生，体征流粘脓性涕鼻塞头面部胀痛，使用 GC 和冲洗治疗 3mo 必要时手术
  3. 鼻息肉起自中鼻道及鼻窦粘膜突入鼻腔，表面光滑半透明软组织新生物，表现为双侧进行性鼻塞伴清涕或者黏性鼻涕，可有头面部胀痛，鼻内镜可见鼻息肉可行 CT 检查，治疗以 GC 为主

真菌性鼻炎

  1. FRS，曲霉菌致病，通气受阻引流不畅免疫抑制诱发，主要表现为形成真菌球，鼻脑型毛霉菌病虽较少见，但病情凶险发展迅速死亡率高。主要分为非侵蚀性 NIFRS 和侵蚀型 IFRS
  2. NIFRS 无真菌浸润，粘膜水肿增生，压迫眼球及吸收骨质，CT 提示可有钙化高密度。分为真菌球 FB（干酪样或坏死性潴留物，呈暗褐或灰黑色团块，粘膜主要占位性病变，类似慢性鼻窦炎鼻塞流涕涕血恶臭）和变应性真菌性鼻窦炎 AFRS（粘稠酱样物黄绿或棕色，嗜酸性浸润伴鼻息肉）
  3. IFRS 侵犯粘膜骨壁，多为坏死样干酪样物深色痂皮，伴大量粘稠或血性分泌物。分为急性 AIFRS（免疫低下快速进展，发热结构破坏肿胀疼痛，侵袭颅脑肝脾，CT 广泛骨质破坏）和慢性 CIFRS（长期抗炎免疫抑制治疗，进展缓慢病程较长，早期多窦受累怀疑，后期周围结构组织侵犯）
  4. NIFRS 清理病变通畅引流，IFRS 鼻窦清除切除粘膜骨壁，术后给抗真菌药 伊曲康唑和两性霉素 B，FB 不需要抗真菌，AFRS 加 GC

鼻出血

  1. 多在鼻中隔前下方的利特尔动脉（筛前筛后动脉，鼻腭腭大上唇）或克氏动脉丛，中老年多在鼻腔后段吴氏静脉丛或鼻中隔后部动脉，鼻腔后部的出血多来源于动脉出血量大且难控制
  2. 局部：外伤异物炎症肿瘤，鼻中隔问题，全身：发热传染病，心血管疾病（动脉出血有预兆，后部搏动性出血）血液病慢性病内分泌失调。500ml 以上出现症状，1000ml 休克，BP<80mmHg 丢失 1/4
  3. 患者取坐位或半卧位，嘱尽量不要咽下避免刺激胃部，休克取平卧低头位。局部出血捏紧鼻翼冷水敷前额后颈促使血管收缩，剧烈可鼻用血管收缩剂，可用烧灼（反复小量且明确出血点）、填塞（前鼻孔可吸收性材料、纱条，后鼻孔填塞，鼻腔鼻咽部压迫）、血管结扎（严重出血）和血管栓塞（顽固出血）止血

鼻部肿瘤

骨瘤

  1. 多见青年男性，分化良好生长缓慢，有膜包被广基
  2. 小的瘤体多无症状可以定期观察，大的骨瘤可引起面部畸形引起前额疼痛手术切除

血管瘤

  1. 毛细血管瘤好发于鼻中隔，多数分化良好的毛细血管组成，小而有蒂红色卵圆形桑葚样，质软有弹性易出血
  2. 海绵状血管瘤好发于下鼻甲和上颌窦，瘤体较大多发生于上颌窦自然开口处呈出血性息肉突出
  3. 鼻出血反复发作，出现进行性鼻塞，继发感染者鼻腔有臭味，影像学表现确诊，慎诊断性穿刺

乳头状瘤

  1. 内翻性乳头状瘤瘤体较大质软色红常多发，术后易复发，弥漫性生长
  2. 多单侧发病，持续性鼻塞渐进性加重伴脓涕，偶有血性，常伴鼻息肉
  3. 手术彻底切除肿瘤，常选鼻内镜切除，不易放疗可诱发癌变

上颌窦癌

  1. 多数原发，单侧性，常伴感染慢性鼻窦炎基础上恶变，向后侵蚀翼腭窝，神经痛和张口困难
  2. 早期常无症状，单侧进行性鼻塞或血性鼻涕，单侧面颊部疼痛或麻木感，单侧上列磨牙疼痛或松动怀疑
  3. 鼻镜下见菜花样新生物基底广泛表面溃疡坏死，触之易出血；穿刺活检需排除血管瘤和脑膨出
  4. 早期多采取 Denker 手术彻底切除，晚期 MDT

咽喉科学

解剖

  1. 咽部的重要结构与临床意义
    • 咽壁分层：黏膜层（口咽喉咽大量淋巴细胞聚集），纤维层，肌层（咽提肌 举喉完成吞咽，咽缩肌 缩喉压入食道，腭帆肌 分隔鼻咽口咽），外膜层
    • 咽部结构：腺样体，咽鼓管，圆枕，咽隐窝【鼻咽癌好发位置】；会厌正中襞，会厌谷【会厌与舌根之间隐窝】，梨状窝【环状软骨与环后隙喉口两侧】
    • 咽峡：悬雍垂，软腭游离缘，舌背，舌腭弓（前），（扁桃体）咽腭弓（后）（咽侧索）
    • 筋膜腔隙：咽后隙【疏松结缔组织和淋巴组织，咽区淋巴引流】，咽旁隙【前隙颈外血管，后隙颈内血管，舌咽、迷走、副、舌下（9-12 对脑神经）、交感干神经】
  2. 喉部的重要结构与临床意义
    • 喉软骨：甲状软骨【最大软骨，构成喉支架】，环状软骨【前窄后宽，唯一完整保持气管通畅】，会厌软骨【舌面结缔组织疏松易肿胀，上有小孔】，杓状软骨
    • 喉部韧带：甲状舌骨膜【中间和两侧增厚称为韧带，喉上神经和血管在两侧穿过】，环甲膜【喉前部增厚连接甲状和环状，中央部分较厚】
    • 喉外肌负责喉体的上下移动，喉内肌组成喉入口，负责声门开闭和声带的驰张
    • 喉腔分区：声门上区，声门区【淋巴注入颈深上，前 2/3 膜部后杓状软骨】，声门下区【淋巴注入颈深下】
    • 幼儿喉部：幼儿会厌软骨弯曲，急性喉炎易发喉梗阻，喉的位置较高
  3. 咽喉部淋巴结构引流
    • 咽淋巴环：咽扁桃体（腺样体 7-8yr 开始萎缩，10yr 消失），咽鼓管扁桃体，腭扁桃体（6-7yr 生理肥大，青春期开始退化中年后逐渐萎缩），咽侧索，咽后壁淋巴滤泡，舌扁桃体。咽部淋巴均流入颈深淋巴结

扁桃体炎

急性扁桃体炎

  1. 主要代指腭扁桃体炎，急性非特异性疾病，伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，乙型溶血链球菌多见，球菌杆菌病毒也可引起，可爆发性流行
  2. 分为卡他性【病毒引起，低热，充血水肿，扁桃体不明显肿大】和化脓性（滤泡型和隐窝型）【全身症状明显，高热耳部放射痛，下颌角淋巴肿大，白色或黄色渗出物成膜，容易擦去】
  3. 鉴别咽白喉【咽痛较轻，灰白色假膜不易剥离】，传单咽峡炎【血常规淋巴、单核细胞增多】，白血病性咽峡炎【一般不痛，血常规白细胞增多】
  4. 可导致扁桃体周脓肿，首选 PG 5-7d，无好转换药或 GC，局部抗菌漱口

慢性扁桃体炎

  1. 多由急性扁桃体炎反复发作（3 次以上，上皮坏死）或隐窝引流不畅，扁桃体隐窝内微生物感染演变为慢性炎症，链球菌和葡球菌致病
  2. 慢性充血粘膜暗红，隐窝口可见干酪性溢出，分为增生、纤维和隐窝型，常伴咽痛自觉症状少，易感冒及发生急性扁桃体炎，大量厌氧菌感染可出现口臭，过度肥大可引起小儿呼吸性症状
  3. 切除扁桃体局部免疫作用丢失，不会出现免疫缺陷

鼻咽肿瘤

鼻咽纤维血管瘤

  1. 鼻咽部最常见良性肿瘤好发男性 10-25 岁，起源枕骨底部、蝶骨体和翼突内侧
  2. 阵发出血，鼻塞以及侵蚀占位症状，术中不易完全剥离

鼻咽癌 NPC

  1. 好发于咽隐窝及顶后壁，绝大部分为低分化鳞状细胞癌，EB 病毒感染诱因（EBV-IgA 阳性且持续升高为高危因素）
  2. 早期涕中带血，瘤体增大可引起鼻塞；压迫咽鼓管管口可引起中耳病变，就诊主要原因；多数出现颈部上群淋巴结肿大质硬压痛，早期单侧晚期双侧；侵犯 234 对脑神经引起头痛麻木复视，侵犯 91012 对脑神经引起软腭瘫痪呛咳声嘶
  3. 采用 T（T1-T4 咽内-骨外）N（淋巴结转移范围）M（远处转移）分级，早期放疗晚期放化疗并分子靶向

OSAHS

  1. 阻塞性 睡眠 呼吸暂停（通气指数下降 90%，持续 10s 以上）低通气（通气指数下降 30%，SaO2 下降 4%，持续 10s 以上）综合征；睡眠低氧血症（SaO2<90%），微觉醒（NREM 3s 以上脑电波改变）

    程度 AHI（呼吸暂停+低通气占比） 最低 SaO2
    轻度 5-15 85-90
    中度 >15-30 80-<85
    重度 >30 <80

  2. 病因：上呼吸道解剖结构异常或病变（常为发病基础），上气道扩张肌张力异常，呼吸中枢调节异常。病理生理：低氧及二氧化碳潴留（诱发 CAD 和 HTN），睡眠结构紊乱（GH 分泌下降），胸腔压力变化（反流疾病和胸廓畸形）

  3. 多导睡眠图 PSG，区别单纯上气道阻力综合征（AHI<5）

喉炎

急性会厌炎

  1. 可由感染【乙型流感葡球链球，急性卡他型，弥漫充血肿胀，舌面明显】，变态反应【水肿为主，易引起喉阻塞】起病。高热，喉部疼痛，吞咽困难，语音含糊不清，少有声音嘶哑表现（未侵及声带），表现为口含物音，吸气性呼吸困难
  2. 急性病容，怀疑一定要间接喉镜检查，SaO2≥90%一般不急，幼儿压舌即可观察红肿会厌
  3. 足量应用抗生素和 GC，变应性 AD im. 氢化可的松 im 或 iv，用药 1hr 无缓解及时行气管切开预防呼吸衰竭，不以梗阻程度判断！

小儿急性喉炎

  1. 6mo-3yr 儿童冬春季好发，容易喉梗阻呼吸困难，起病急骤继发上感，主要症状为声嘶犬吠样咳嗽，吸气性喉哮喘和吸气性呼吸困难伴全身感染，严重时鼻翼扇动出现三凹征，
  2. 区分气管异物（剧烈呛咳，呼吸困难，支气管镜）和喉痉挛（无犬吠样咳嗽）
  3. 及早使用 GC 减轻炎症和抗生素控制感染，雾化吸氧对症治疗，谨慎行气管切开，镇静补液减少哭闹

喉癌

  1. 多发中老年男性，早期上皮细胞异常增生是癌前病变主要病理。原位癌局限上皮层基底膜完整，光镜下角化珠形成伴侵袭性生长，喉转移癌少见。
  2. 根据原发部位可分为：声门上型【分化差易转移，异物不适感，晚期血痰带臭味】，声门型【声音改变，发展速度慢，呼吸困难伴喉鸣】，声门下型【少见，发病隐匿，呼吸困难伴咳嗽血痰】，跨声门型【黏膜下浸润，声嘶，难检出】
  3. 声音嘶哑，咳嗽呛咳，喉部不适异物感，咯血或血性痰，呼吸困难（合并感染或肿瘤脱垂可引起急性上呼吸道阻塞）吞咽困难，颈部包块

喉阻塞

喉梗阻

  1. 吸气性呼吸困难（吸气运动加强时间延长，通气量不增加，呼气多正常），吸气性喉喘鸣（与阻塞程度正相关），软组织凹陷 四凹征（胸骨上窝，锁骨上下窝，剑突下或上腹部，肋间隙，小儿明显），声嘶发绀
  2. 一度：安静无，活动哭闹出现；二度：安静时轻度，不影响睡眠饮食，4-6 小时无缓解可切开；三度：明显喘鸣音四凹征，出现缺氧，及早行气管切开；四度：呼吸困难发绀休克，立刻气管切开

气管切开

  1. 丁卡因表面麻醉，特殊情况紧急情况和小儿无需麻醉，或用硫喷妥钠 iv.合肌松药物静脉诱导麻醉
  2. 常规切开用 2%利多 10ml+AD2 滴，甲状向下做浸润麻醉，2-4 节气管软骨最低不过 5，失状环状下缘-胸骨上窝一指，横切在环状下 3cm 做 4-5cm 切口
  3. 见气管软骨插入注射器回抽有气泡，不宜过深！注入利多 0.5ml 行切开，皮肤伤口一般不做缝合，过大或失状一般缝上不缝下，有气肿即使切开防止梗阻

气道食管

解剖

  1. 气管，支气管解剖结构：C6 平面（环状下缘）起始，全长 10-12cm，由 18-20 节“U”型软骨组成，T5 平面（气管隆嵴）分为左右支气管，右侧倾斜左侧较水平
  2. 食管解剖结构临床意义：幼儿 8-10cm 成人 23-25cm，三次弯曲呈现“左右左”型，左侧过横隔，T5 平面居中。入口处（环咽肌）、主动脉弓、左主支气管和横膈裂孔生理狭窄，分为粘膜、粘膜下、肌层和外膜层

气道异物

  1. 植物性阻塞尤为严重，易引起呼吸道黏膜急性弥漫性炎症“植物性气管支气管炎”
  2. 不完全阻塞并发肺气肿（呼气性呼吸困难），完全性阻塞并发肺不张

食管异物

多堪顿于入口处和主动脉弓狭窄处，吞咽困难伴吞咽疼痛，伴粘膜擦伤则胸骨后烧灼样疼痛，警惕食管穿孔和气食管瘘！多行食管镜检查