传染病学笔记
药理学第 9 版
外科学第 9 版（外科感染）
内科学第 9 版（呼吸内科）
传染病学
传染病概论
感染过程表现：病原体被清除（不复制不排出、不产生特异性免疫），显性和隐性感染（有临床表现，隐性最常见、早期有传染性、产生特异性免疫），病原携带状态（体内繁殖并排出体外），潜伏感染（不复制不排出、不产生特异性免疫），表现形式可以相互转变
免疫应答过程：非特异性免疫（天然屏障、吞噬作用、体液因子），特异性免疫（细胞免疫和体液免疫），变态反应。组织损伤机制：直接损伤（机械运动、分泌酶、细胞凋亡、诱发炎症）、毒素作用和免疫机制（诱发变态反应、抑制免疫）
流行基本条件：传染源（体内有传染病病原体繁殖，并能排出体外）、传播途径（从传染源体内排出，侵入另一易感者体内所经过的途径）和易感人群（对某种传染病缺乏特异性免疫力的人）。三间分布：地区分布、时间分布和人群分布（天时地利人和）
临床特点分四期：潜伏期（各不相同，潜伏期短可呈爆发）、前驱期（传染病共有，非特异性表现，一般 1-3d）、症状明显期（充分表现特有症状，急性传染病共有）和恢复期（机体免疫力增长，体内病理过程终止，可有残留病变可出现再燃复发）。出疹的时间排序：风疹水痘猩红热，天花麻疹斑伤寒
病毒性肝炎
病毒性肝炎是多种肝炎病毒引起的，以 肝脏损害 为主的一组全身性传染病。临床表现以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分可有黄疸，甲型和戊型多急性感染粪口传播，乙型、丙型、丁型多慢性感染少数可发展为肝硬化肝癌胃肠道传播居多
病原免疫
| 肝炎病毒 | HAV-甲 | HBV-乙 | HCV-丙 | HDV-丁 | HEV-戊 |
|---|---|---|---|---|---|
| 概述 | RNA 病毒，球形无包膜，单股正链线状 RNA | DNA 病毒，存在完整颗粒（包含核心抗原 HBcAg，病毒复制主体）和两种仅有 HBsAg 组成的颗粒，双股环状 DNA | RNA 病毒，有外壳包膜，单股正链 RNA | RNA 缺陷病毒，需 HBsAg 包裹，多再 HBV 感染基础上重叠感染，HBV 治愈 HDV 亦消失，单股环状闭合负链 RNA | RNA 病毒，无包膜，单股正链 RNA |
| 抗原-抗体系统 | 只有一种血清型感染人，早期产生 IgM 近期感染标志持续 2-3mo，IgG 既往感染或免疫接种，可长期存在 | 乙肝两对半（HBsAg 表面抗原、HBeAg 核心抗原降解产物、HBcAg 核心抗原） | HCV Ag 血中滴度不高，抗-HCV 不是保护性抗体，阳性是感染标志，持续阳性表示持续复制易慢性感染，HCV RNA 阳性是直接标志 | HDV Ag 唯一抗原成分，后出现抗体 IgM（现状感染）、IgG（高滴度持续感染），一般不会同时存在且非保护性抗体，HDAg、HDV RNA 阳性是直接标志 | 肝组织可查 HEV Ag 但血中查不到，IgM 早期出现阳性近期感染，IgG 急性期滴度高恢复期下降、持续时间差异大 |
| 生物学特性 | 外界抵抗力强，耐酸耐碱 | 外界抵抗力很强，对惹、低温、干燥和一般浓度的消毒剂均能耐受 | 有机溶剂敏感 | —— | 碱性环境下较稳定，高热和有机溶剂敏感 |
| 传染源 | 无病毒携带状态，急性和隐形感染者，抗-HAV 出现后粪便病原体消失。抗-HAV 阴性普遍易感，婴儿有来自母体的抗体 6mo 后抗体消失易感，小儿隐性感染为主，成人 80%抗体阳性 | 急慢性患者和病毒携带者，抗-HBs 阴性普遍易感，新生儿最危险，感染或接种疫苗产生抗-HBs 有免疫力 | 急慢性患者和病毒携带者，人类普遍易感，抗体无保护性 | 同乙肝，以重叠和同时感染为主，普遍易感，无保护性抗体 | 同甲肝，抗体可在短期内消失 |
| 传播途径 | 粪口传播，日常生活接触多为散发性发病，血液传播极其少见，可有暴发流行 | 体液、血液传播，母婴传播，性传播。无明显季节性，散发、家庭聚集为主，4-8 岁新生儿感染多见，越小感染越容易慢性疾病 | 类似乙肝病毒，但为 RNA 病毒抵抗力较低，传播范围局限，感染后极易慢性化，以前多为血液传播 | 同乙肝 | 同甲肝，有季节性高峰和爆发流行，成年多显性感染，继发其他肝炎病死率高 |
| 潜伏期 | 2-6wk, avg4wk | 1wk-6mo, avg3mo | 2wk-6mo, avg40d | 4-20wk | 2-9wk, avg6wk |
| 病原学诊断 | 急性肝炎表现+病原免疫（IgM 阳、IgG 急性阴恢复阳、RNA、HAV 颗粒） | 急性肝炎少见，多为慢性（HBeAg 阴性或阳性）、HBV 携带者（免疫阳性但肝功正常）、隐匿性（HBsAg 阴性但 HBV DNA 阳性） | 抗体、RNA 阳性诊断，无症状诊断携带者 | 现行 HBV 感染基础上，抗原抗体、RNA 阳性可诊断，低滴度 IgG 既往感染，无症状携带者 | 急性肝炎+病原免疫（IgM 阳性或变化（仅参考）、RNA、HEV 颗粒） |
乙肝五项也称为乙肝两对半，依次为：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝 e 抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc）
- HBsAg 表面抗原：感染 HBV 首先出现 HBsAg，急性持续 1-6wk 慢性可终生携带，只有抗原性无传染性；抗-HBs 保护性抗体出现在感染后期最晚出现 HBsAg 转阴后，逐渐上升可持续多年但滴度会下降，阳性表示有免疫力，常见于恢复期、既往感染和接种疫苗；HBsAg 与抗-HBs 同时阳性可见于感染恢复期或 S 基因发生变异
- HBeAg 核心抗原降解产物：HBeAg 是 HBcAg 的降解产物，仅见于 HBsAg 阳性之后，是复制传染的标志，阳性表示处于高感染低应答；抗原消失抗体产生称为 e 抗原血清转换，而后病毒复制处于静止状态传染性降低，或者前 C 区基因发生变异仍复制活跃
- HBcAg 核心抗原：HBcAg 游离极少故少用做临床检测，但有很强免疫原性，HBV 感染者多可检出抗-HBc，窗口期唯一可检出，阳性提示正在或者既往感染，1wk 出现 IgM6mo 消失（阳性提示急性期或慢性感染急性发作）、IgG 出现迟但可保持较久
肝炎分型
病毒性肝炎以肝脏损害为主，肝外器官可有一定的损害，各型肝炎基本的病理改变为肝细胞变性（早期气球样变，而后出现嗜酸性变）、坏死（点状、灶状、碎屑、桥接），同时伴有不同程度的炎症细胞浸润（淋巴 T 为主），间质增生和肝细胞再生（体积大，再生导致小叶结构混乱）
| 分型 | 急性肝炎 | 慢性肝炎 | 重型肝炎/肝衰竭 | 淤胆型肝炎 | 肝炎肝硬化 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病理特点 | 肝脏肿大，肝细胞点状灶状坏死，汇管区炎性浸润，坏死区细胞增生，网状支架和胆小管结构正常，出现黄疸病变较重，碎屑坏死转为慢性 | 按照炎症活动度 G 和纤维化程度 S 进行分级 | 急性早期无缩小，大块坏死大于 2/3 中性粒浸润，无纤维增生和细胞再生，肉眼明显缩小，坏死区呈红色残余区黄绿色；亚急性大块坏死小于 1/2，可见肝细胞再生纤维增生，淤胆明显，肝脏表面出现结节；慢性病变基础上出现大块坏死，可见桥接及碎屑坏死 | 轻度急性肝炎外，胆管内胆栓形成，胆色素淤积出现色素颗粒，汇管区水肿胆管扩张，中性粒浸润 | 活动性伴有明显炎症，假小叶边界不清，静止性较好 |
| 概述 | 急性黄疸型肝炎和无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起，A/E 不转为慢性，B/C/D 转为慢性的概率逐渐增高 | 急性肝炎病程超过半年，或原有 B/C/D 肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征和肝功异常者，根据病情轻重分为轻、中、重度 | 病因诱因复杂，表现一系列肝衰竭综合征：乏力、消化道症状、神经系统症状和明显出血现象，INR ＞ 1.5/PTA ＜ 40%和胆红素上升＞ 10x，出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合症等系列并发症，出现扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界缩小、肝酶分离、血氨升高，依据严重程度分 4 类，依据时相分 3 期 | 肝内淤胆为主要表现的一种特殊肝炎，毛细胆管炎型肝炎，多见于 HEV 感染 | 肝脏炎症情况分为活动性和静止性，根据病理和临床表现分为代偿性和失代偿性，未达到肝硬化诊断标准但纤维化表现明显称肝炎肝纤维化 |
| 临床分度 | 1）黄疸型：前期发热畏寒食欲减退恶心呕吐、肝区疼痛尿色加深、ALT/AST↑；黄疸期出现黄疸 3wk 内高峰，表现梗阻性黄疸症状，肝大质软，压痛叩痛，ALT↑ 胆红素(+)尿胆红素(+)；恢复期症状消失持续 1-2mo 2）无黄疸型：临床表现类似，上消化道症状为主，发病率较高，起病缓慢症状较轻，3mo 内恢复 |
1）轻度肝功仅有 1-2 项异常（TB<34.2） 2）重度 ALT/AST↑，TB>85.5，PTA ＜ 60% |
1）急性 ALF 起病急 2wk 内出现 II+肝性脑病，病死率高，PTA<40% 2）亚急性 SALF2-24wk 内出现肝衰竭综合征，晚期出现难治性并发症，合并肝肾综合征预后差，病程较长易慢化 3）慢加急性 ACLF 是慢性肝病基础上的急性或亚急性肝功能失代偿 4）慢性 CLF 肝硬化基础上，肝功进行下降导致的门脉高压、腹水、凝血障碍等表现的失代偿 |
梗阻性黄疸表现，TB↑，直接胆红素为主，黄疸程度重但消化道程度轻，ALT/AST 升高不明显，PT 不延长，PTA ＞ 60% | —— |
| 临床表现 | HCV 症状较轻急性黄疸亦属于轻度多为无黄疸型，HDV 并发 HBV，可出现双峰 ALT 上升，重叠感染多慢性，多为黄疸型，HEV 类似 HAV，病程较长感染率低病死率较高 | —— | 早期乏力+消化道症状，ALT/AST↑TB>171/TB↑>17.1/d，30%<PTA<40%/1.5<INR<1.9 未见肝性脑病/腹水 中期出现胆-酶分离（ALT/AST↓、TB↑），合并 II-肝性脑病/腹水或有出血倾向之一（20%<PTA<30%/1.9<INR<2.6） 晚期出现难治性并发症（肝肾综合征，上消化道出血，严重感染和难以纠正的电解质紊乱）、III+肝性脑病、严重出血倾向（PTA<20%/INR>2.6）之一 |
—— | 乏力消化道症状、ALT↑、黄疸、白蛋白 ↓，腹壁食管静脉曲张、腹水、肝小脾大，门脉高压是主要表现。ALB>35、TB ＞ 35、PTA>60%、有门脉高压但无腹水脑病消化道出血为代偿；A/G<1、肝功异常、消化道大出血为失代偿 |
| 临床诊断 | 起病急，急性感染症状，肝大质软，ALT++，胆红素可异常，病程 6mo | 病程较长的肝炎症状、体征，乏力厌油肝区不适，常有肝病面容、肝掌蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质硬，脾大 | 主要表现肝衰竭综合征 | 起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续时间长症状较轻，有肝内梗阻表现 | 多有慢性肝炎病史，出现一系列肝功能受损和门脉高压的表现 |
| 预后 | 3mo 内临床康复，HAV 预后良好，HCV 易转为慢性或病毒携带，HEV 较 HAV 重 | 轻度预后良好，重度预后较差多发展为肝硬化 | 预后不良，急性存活者远期预后较好且不发展为慢性或肝硬化，慢性病死率最高 | 急性预后较好，慢性容易发展为胆汁性肝硬化 | 失代偿预后不良，代偿可以长时间维持生命 |
[注释] TBil：总胆红素，一般其正常值是在 1.7-17.1μmol/L；ALT/AST：丙氨酸氨基转移酶/天冬氨酸氨基转移酶，比值反映肝细胞的损害情况，急慢性肝病时＜ 1 常提示肝脏损害较轻；PTA：凝血酶原活动度，越小损害越严重；ALB：血清白蛋白，正常值 ≥35g/L
特殊人群/特殊类型的肝炎
- 慢性无症状携带者 AsC：表现不一，可有轻微病变可有慢性肝炎甚至肝硬化，如果肝组织正常称为非活动性携带者
- 小儿病毒性肝炎：消化道和呼吸道症状明显，肝脾肿大显著。1）急性肝炎多黄疸型，HAV 为主，起病急前期较短，新生儿病情较重 2）慢性以 HBV/HCV 多见（母婴传播），病情较轻，因免疫发育不成熟 HBV 感染后易形成免疫耐受称为隐性感染或无症状携带者
- 老年病毒性肝炎：HEV、黄疸型为主，慢性较急性多见，黄疸深持续时间长，并发症多，肝衰竭发生率高
- 妊娠期合并肝炎：病情重，妊娠后期最严重，产后大出血多见，易肝衰竭病死率高
其他症状
- 黄疸：肝细胞性黄疸为主，肝细胞膜通透性增加以及胆红素摄取结合排泄功能障碍引起黄疸，也可因梗阻产生黄疸
- 肝性脑病 HE：肝功能不全引起的神经精神综合征，肝细胞坏死解毒功能障碍，血氨及其他有毒物质潴积，大量利尿、消化道出血、高蛋白饮食等应激多为诱因。
- 出血：门脉高压合并凝血因子合成减少，脾亢进导致血小板减少，胃黏膜广泛糜烂和溃疡，出血可诱发一系列综合征
- 急性肾功衰：肝肾综合征，内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、有效血容量下降可导致急性肾功不全
- 肝肺综合征：肺毛细血管扩张、动静脉分流导致低氧血症和高动力循环症，引起肺水肿、肺炎肺不张等改变
- 腹水：醛固酮增多和利钠激素的减少导致水钠潴留，晚期门脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液多是主要原因
- 感染：重型肝炎易出现难以控制的感染，胆道腹膜和肺多见，以来源于肠道的 G-菌多见，应用抗生素可出现真菌感染
检查诊断
血尿常规：急性肝炎初期 WBC 高晚期降低，重型肝炎 WBC 升高、RBC/Hb 下降，肝炎肝硬化伴脾亢进血细胞减少；尿常规关注尿胆红素和尿胆原的检测
“诊断学笔记”血胆红素、尿胆红素和尿胆原
Temp：肝功能中的 TbIL 在临床上也叫做总胆红素，一般其正常值是在 1.7-17.1μmol/L 之间。如果患者胆红素超过 17.1μmol/L，介于 17.1-34.2μmol/L 之间，此时多考虑患者是隐性黄疸。所谓隐性黄疸就是患者虽然有总胆红素的升高，但是不能通过肉眼发现患者皮肤以及巩膜的黄染。如果患者总胆红素进一步升高，高于 34.2μmol/L，此时多可以通过肉眼判断患者有皮肤以及巩膜的黄染。此类情况需要结合直接胆红素、间接胆红素综合判断患者胆红素升高的原因，是由于梗阻引起，还是由于肝细胞坏死引起。如果是直接胆红素升高为主，合并有 GGT、碱性磷酸酶的升高，此时多考虑是梗阻性因素引起，应进一步检查以明确病因。如果是以间接胆红素升高为主，此时多考虑是肝细胞坏死而进一步引起患者黄疸的发生。
黄疸型肝炎直接和间接胆红素升高，尿胆原和尿胆红素明显增加；淤胆型肝炎直接胆红素升高为主，尿胆红素增加但尿胆原减少
肝功检查
- 血清酶：ALT（肝细胞损伤入血，特异性高）、AST（心肌含量高，升高线粒体损伤病情持久严重，严重程度正相关）、LDH（肌肉、肝脏损伤，再损伤）、γ-氨酰转肽酶 γ-GT 和碱性磷酸酶 ALP/AKP（反应胆汁淤积的程度）
- 血清蛋白：白蛋白 ALB 和球蛋白 GLB，A 半衰期长，早期可处于正常范围，慢性、肝硬化可导致 A↓G↑A/G↓ 或倒置
- 胆红素：胆红素反应肝细胞损伤严重程度，直接胆红素占比反应淤胆的程度，直接胆红素升高为主，合并有 GGT、碱性磷酸酶的升高，此时多考虑是梗阻性因素引起
- 凝血指标：凝血酶原时间 PT、凝血酶原活动度 PTA（40%(-)诊断肝衰竭）、国际准化比率 INR（成年 1.0，越高凝血功能越差）
甲胎蛋白：AFP 是肝细胞新生程度的指标，可判断重症病例的预后，以及筛查和早期诊断肝细胞癌 HCC，AFP 不高不可以排除 HCC
病原检查：病原免疫/抗原-抗体系统
影像检查：鉴别梗阻性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变
诊断过程：流行病学资料、临床诊断、病原学诊断（急性 重型肝炎 中期，甲型病毒性肝炎）；鉴别诊断排除其他病因的黄疸（溶血性、肝外梗阻性）和肝炎（感染中毒、药物性损害、酒精性、脂肪肝）
治疗预防
区别对待，均应给予足够的休息、合理饮食、适当药物、避免饮酒、过劳或损害肝脏药物。淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退加用 GC。肝炎肝硬化有脾亢进、门脉高压明显时及时手术治疗。慢性 HBV 携带者可照常工作但定期体检，动员肝穿刺活检
| 急性肝炎 | 慢性肝炎 | 重型肝炎/肝衰竭 | |
|---|---|---|---|
| 一般治疗 | 自限性，多数可以康复。急性隔离，症状明显、黄疸卧床休息，饮食清淡补充 VC，对症和恢复肝功能为主 | 强调卧床休息，高蛋白高热量高维生素非高营养，对症和恢复肝功能 | 病情发展快病死率高，积极抢救为主，早期免疫控制中晚期预防并发症和免疫调节为主，人工肝支持或肝移植。碳水化合物为主的营养支持，供给足量白蛋白，输注血浆、白蛋白或 IVIg 加强支持治疗 |
| 药物治疗 | 一般不需要抗病毒治疗除外 HCV，RNA 阳性尽快抗病毒可以痊愈 | 调节机体免疫，抗病毒治疗（应抗尽抗），抗纤维化处理 | 抗病毒治疗，免疫调节（早期免疫亢进用激素，后期免疫抑制用免疫增强药），促进肝细胞再生（若肝细胞再生无法恢复则预后极差，肝细胞生长因子 HGF、前列腺素 E1、肝细胞/干细胞移植） |
改善和恢复肝功能药物
- 非特异性：维生素、谷胱甘肽、肝泰乐
- 降酶药物：双环醇，注意逐量减药
- 退黄药物：丹参、前列腺素 E1、苯巴比妥、654-2、皮质激素
抗病毒药物
- 干扰素 α IFN-α：慢性 HBV/HCV，多选用长效干扰素，高 ALT、低 HBsAg、无胰岛素抵抗适用，失代偿、高 TBil、自身免疫病不适用，常见类流感综合征、脱发、骨髓移植不良作用，孕妇禁用至少避孕 6mo，常规检测甲功血糖和心功能
- 核苷类似物：HBV，分为核苷类似物、核苷酸类似物和抗 HCV 直接抗病毒药物 DAAs，治疗 HBV24wk 疗效不佳一律加用无交叉耐药的药物，对肝硬化和失代偿期患者不可轻易停药 替诺福韦肾损害拉米夫定高耐药恩替卡韦无肾损害
肝炎并发症的处理
- 肝性脑病：低蛋白饮食，保持粪便通畅，抑制肠道细菌或酸性溶液灌肠处理减少氨的吸收。iv 乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁降血氨，左旋多巴纠正假性神经递质，积极消除诱因，出现狂躁不安禁用吗啡、副醛、水合氯醛、哌替啶和巴比妥类选择异丙嗪
- 上消化道出血：泵例子抑制剂或 H2 受体拮抗预防消化道出血，补充 VK、VC。出血时口服凝血酶、去甲肾或云南白药，应用垂体后叶素等
- 继发感染：胆道腹膜感染 G-多见头孢菌素或喹诺酮，可选腹腔内注射抗生素，肺部感染 G+去甲万古霉素厌氧甲硝唑
- 肝肾综合征：避免血容量降低造成的肾损害，少尿时积极扩张扩容、前列腺素 E1/多巴胺扩张肾血管、应用利尿药物
病毒性肝炎的预防
HBV 患者孕前使用 IFN-α 或 NAs，意外怀孕 IFN-α 立刻终止妊娠，NAs 换成替诺福韦 TDF 或替比夫定 LdT，妊娠合并 HBV 患者于 24-28wk 给予 TDF/LdT 产后停药可以进行母乳喂养，男性 IFN-α 治疗至少避孕 6mo。HBV 慢性感染母亲的新生儿出生后接种 HVB 免疫球蛋白 HBIG 而后接种乙肝疫苗完全可以治愈，目前缺乏对 HCV、HDV 的特异性免疫预防措施
AIDS
艾滋病，是获得性免疫缺陷综合征 AIDS 的简称，由人免疫缺陷病毒 HIV 感染引起的慢性传染病。主要传播途径为性传播、血液和母婴传播，HIV 主要侵犯、破坏 CD4+T 淋巴细胞，导致机体免疫细胞功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤
流行病学
HIV，单链 RNA 病毒变异性较强（不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的主要原因），核心有两条正链 RNA 组成，最外层类脂膜 GP41 和 GP120，主要感染 CD4+T 细胞所以 CD4+分子为病毒受体，继而表达有 CD4 分子的宿主细胞均可成为靶细胞。外界抵抗力低，加热化学药物均可灭活，HIV 侵入人体可刺激产生抗体但并不中和，所以血清抗体阳性患者仍有感染性
HIV 感染者和 AIDS 患者是唯一传染源，病毒核酸阳性而抗体阴性称为窗口期感染者，一般时长为 2-6wk，没有证据表明可经由食物、水源、昆虫和生活接触传播
HIV 入体（1-2d 局部淋巴结，5d 侵入外周血）-病毒血症（CD4+T 淋巴细胞一过性减少，而后恢复正常水平）-无症状慢性感染期（CD4+T 持续缓慢减少，维持在 350-800 单位）-有症状慢性感染期（CD4+T 下降到 350 单位以下，快速减少，功能障碍和异常免疫激活）
HIV 可导致 CD4+T 细胞溶解破坏、成为靶细胞被免疫损伤破坏、感染骨髓干生成减少，导致 Th1/Th2 失衡易感染，也可导致单核巨噬细胞、B 细胞异常对新抗原刺激反应降低以及 NK 细胞异常自身免疫功能受损易出现肿瘤和异常免疫激活水平升高，AIDS 病理特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多，病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官
临床表现
| 急性期 | 无症状期 | AIDS 期 |
|---|---|---|
| 初次感染 2-4wk，毒血症和免疫系统急性损伤，发热常见，可伴有全身不适淋巴结肿大（除外腹股沟淋巴结外两处肿大）和神经系统症状，血清中可检出核酸和 P24 抗原，CD4+T 一过性减少，CD4/CD8 倒置 | HIV 不断复制且具有传染性，CD4+T 淋巴细胞计数逐渐下降，抗体阳性 | 终末期，CD4+T 淋巴细胞大多少于 200 单位，HIV 血浆病毒载量明显升高，表现为 HIV 相关症状、机会感染和肿瘤（肺孢子菌肺炎和卡波西肉瘤死亡率最高） |
AIDS 期表现：持续低热盗汗、腹泻体重下降，神经精神症状，持续性的全身淋巴结肿大，各种机会性感染（肺孢子菌肺炎、各类病毒性脑膜炎、消化系统感染引起食管炎溃疡吞咽疼痛烧灼感、鹅口疮、皮肤病毒真菌感染）和肿瘤（卡波西肉瘤 侵犯下肢皮肤和口腔黏膜出现紫红色或深蓝色浸润斑结节融合成片和恶性淋巴瘤）
辅查诊断
血象不同程度减少，尿蛋白阳性，CD4+T 淋巴细胞进行性减少，CD4/CD8 倒置。HIV 抗体检测是金标准，分为筛查实验（ELISA、化学发光、免疫荧光法初筛和复检 GP24、GP120 抗体）、确证实验（蛋白印迹 WB 检测）两步，抗原检测查 P24 抗原有助于窗口期和新生儿早期感染的诊断，病毒载量了解进展和治疗效果
HIV/AIDS 诊断需流行病学史、临床表现和实验室检查，且诊断必须有经确证实验证实 HIV 抗体阳性，RNA/P24 抗原检测可作为新生儿 HIV 感染的诊断。流行病学史合并临床表现+抗体阳转诊断急性期，合并抗体阳性诊断无症状期，合并 AIDS 期表现任一+抗体阳性诊断 AIDS（无 AIDS 期表现但 CD4+T 淋巴细胞＜ 200 单位也可诊断）
治疗预后
高效抗反转录病毒治疗 HARRT，针对病原体特异治疗，抑制病毒复制重建或维持免疫功能。抗反转录病毒制剂 ARV 有 6 类 30 种：核苷类反转录酶抑制剂 NRTIs、非核苷类反转录酶抑制剂 NNRTIs、蛋白酶抑制剂 PIs、融合抑制剂 FIs、整合酶抑制剂和 CCR5 抑制剂。主张联合用药 HARRT，组成 2NRTIs（掺入正在延长的 DNA 链中抑制 HIV 复制）联合 NNRTI（作用于 HIV 反转录酶位点使其失活）或加强 PI（抑制蛋白酶阻断必须的蛋白质合成）的方案（一线：替诺福韦 TDF/阿巴卡韦 ABC+拉米夫定 LAM/恩曲他滨 FTC，CD4+T 淋巴细胞＞ 250 单位和合并 HCV 感染避免使用奈韦拉平 NVP）
确诊即开始治疗，如有严重感染或急性疾病应先控制，婴幼儿和儿童应尽早开始，孕妇均应终身维持治疗，哺乳期坚持抗病毒且 6mo 停止母乳未央，合并结核患者先给予抗结核治疗，静脉药物依赖首选拉替拉韦 RAL，合并 HBV 感染应包含至少两种对 HBV 有抑制作用的药物推荐拉米夫定联合替诺福韦。每 1-3mo 随访复查，病毒检测 4wk 内病毒载量下降 90%以上，3-6mo 病毒载量阴转；免疫指标 3moCD4+T 淋巴细胞增加 30%，或 1yr 增加 100 单位证实治疗有效
免疫重建，多在过程中出现发热、潜伏感染或原有感染的加重恶化称为免疫重建炎症反应综合征 IRSI，发生时应继续抗病毒并针对性病原治疗严重者使用糖皮质激素；积极治疗机会性感染和肿瘤，肺孢子菌使用 SMZ-TMP、真菌使用克霉唑/曲康唑、病毒使用阿昔洛韦/更昔洛韦，肿瘤多选择化疗或放疗，选择骨髓抑制作用小的抗病毒药物
无法治愈！积极预防管理，乙类传染病，尽快 CDC 报告，对职业暴露采取及时的干预，推荐方案为替诺福韦 TDF+恩曲他滨 FTC+LPV/RAL（同于孕妇治疗方案），孕妇感染产科干预、抗病毒药物、及时人工喂养
败血症
病原菌侵入血液循环并在其中生长繁殖产生大量毒素，并诱发全身炎症反应综合征 SIRS 的急性全身感染。败血症和菌血症统称为血流感染 BSLs，败血症存在原发性/迁徙性化脓性病灶则称为脓毒败血症。革兰阳性以金葡菌（MRSA/VRSA/MRCNS）、肺炎链球、溶血链球和肠球菌为主，革兰阴性以肠杆菌最常见
| 菌血症 | 毒血症 | 败血症 | 脓毒败血症 |
|---|---|---|---|
| 病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除，未引起明显 的全身炎症反应 | 病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖，其产生的毒素侵入血液系统而病原菌不入血 | 病原菌与机体防御系统失衡，在菌血症基础上并发毒血症 | 败血症存在原发性/迁徙性化脓性病灶 |
发病机制
皮肤外伤黏膜破损是革兰阳性败血症的主要诱因，中性粒低于 0.5 时败血症发生几率明显增高，静脉导管、内引流装置导致的葡球菌败血症是院内感染主要因素（72hr 可发生静脉炎，进而诱发导管相关性败血症 CRB），滞留尿管可导致大肠埃西菌败血症。革兰阳性分泌外毒素等蛋白质对机体靶细胞起毒性作用，革兰阴性产生的脂多糖 A内毒素可损伤心肌及血管内皮细胞激活免疫系统和凝血系统导致微循环障碍和感染性休克、DIC、MOF
病原菌毒素（金葡菌释放多种酶和外毒素导致严重的毒血症状、铜绿假单胞菌可产生外毒素 A 导致组织坏死、肺炎链球菌主要依赖荚膜抗吞噬、肺炎克雷伯菌荚膜可接抗吞噬和杀菌物质）可导致全是组织和细胞变性，出现水肿、脂肪变性和坏死，毛细血管损伤可造成皮肤和黏膜瘀点瘀斑及皮疹，细菌迁徙脓肿多见于肺肝肾，单核巨噬细胞系统增生活跃肝脾肿大
临床表现
- 毒血症：寒战高热、头痛、乏力、脉搏细数呼吸增快，可伴有胃肠道症状，严重出现中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、DIC
- 皮疹：瘀点，躯干四肢黏膜结膜，金葡菌感染为脓疱疹，铜绿假单胞菌感染为坏死性皮疹
- 关节损害：革兰阳性球菌和产碱杆菌，大关节红肿热痛活动受限，少数可出现关节腔积液
- 肝脾肿大：轻度大，并发肝炎或肝脓肿可显著增大伴压痛，可出现黄疸
- 迁徙病灶：病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌，2wk 出现转移性脓肿，少数可并发感染性心内膜炎
| ID | 革兰阳性 | 革兰阴性 | 厌氧菌 | 真菌 |
|---|---|---|---|---|
| 基础 | 严重痈、急性蜂窝织炎、骨和关节化脓症，大面积烧伤 | 一般情况差患有严重基础疾病或使用免疫功能药物，肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎和胆道感染 | 胃肠道以及女性生殖道，压疮溃疡和坏疽侵入 | 老年、体弱久病者，院内感染、AIDS |
| 临表 | 发病急、寒战、高热，皮疹脓点常见，可出现脓疱疹和大关节红肿疼痛，休克少见 | 中毒症状明显，可出现感染性休克，常以寒战起病，间歇发热 | 常表现为发热，高于 38℃，可伴休克和 DIC、黄疸、脓毒性血栓性静脉炎、转移性化脓病灶，标志性臭味 | 革兰阴性表现相似，寒战发热、出汗、肝脾肿大，毒血症状较轻 |
| 治疗 | 社区获得 1st 头孢菌素+氨基糖苷、青霉素。医院获得糖肽类、恶唑烷酮类、利福霉素类。肠球菌糖肽类、半合成青霉素+氨基糖苷 | 非耐药可选 3th/4th 头孢菌素，耐药选择碳青霉烯类，可联合氨基糖苷或喹诺酮类，泛耐药多联合用药 | 化学合成药物如替硝唑或奥硝唑，半合成头青霉素，碳青霉烯类，注意同时抗需氧菌 | 三唑类、多烯类，必要时可选两性霉素 B |
一般治疗时长为 2wk 左右，如果存在原发性或转移性感染病灶者适当延长到体温正常以及感染症状、体征消失后 5-10 天，合并感染性心内膜炎患者疗程应该在 4-6wk，积极对症治疗，保护重要脏器，避免挤压疥疮，对粒细胞缺乏免疫缺陷患者严格消毒必要时可预防使用抗菌药物
特殊类型败血症
- 老年人：局部、肺部、压疮感染，大肠埃西、克雷伯杆和厌氧菌常见，易并发心内膜炎，可因 MODS 死亡
- 新生儿：母亲产道感染，大肠埃西、B 组溶血链球为主，食欲减退精神症状呼吸困难，部分可有发热，血脑屏障功能不足易并发颅内
- 烧伤后：早期单一菌晚期多种菌可合并真菌，36hr 和 2wk 高发，金葡铜绿变形杆和艾希菌为主，常伴肠麻痹和意识障碍
- 院感：革兰阴性耐药菌和 MRSA 多见，临床表现不典型，发热低温、寒战、血象增高或正常，根据污染位置可以判定菌种
辅查诊断
血象增高可达 10-30，中性粒上升为主（即便免疫反应差和部分革兰阴性感染血象可正常，但中性粒基本增高），出现核左移和细胞内中毒颗粒，嗜酸性下降或为 0，并发 DIC 出现血小板减少，病程长可出现贫血，尿常规可见尿蛋白和少量管型
细菌培养金标准，抗生素应用前、高热寒战时采血，每次 5-10ml（2 套 4 瓶，新生儿可不做厌氧，亚急性心内膜炎 0.5-1hr 抽 3 套阴性 24hr 再抽 2 套），已用抗生素可添加拮抗酶或采用血块培养。骨髓培养阳性率高于血培养，体液培养也有可能检出
生长缓慢微生物可行免疫学检测，血清真菌细胞壁成分 1,3-β-D 葡聚糖检测 G 实验有助于真菌败血症，血清真菌半乳甘露聚糖试验 GM 实验有助于曲霉菌败血症，免疫荧光有助于厌氧菌，免疫组化有助于产氧荚膜杆菌，PCR 有助于外伤或烧伤后败血症。血清降钙素原 PCT 可用于早期革兰阴性杆菌诊断，以及评估败血症患者抗生素疗效。鲎溶解物试验 LLT 有助于诊断革兰阴性败血症
急性高热、血象异常考虑败血症，血培养或（和）骨髓培养阳性是确诊依据，鉴别成人 Still 病（变态反应，单纯发热临床症状不明，皮疹短暂反复出现，细菌培养阴性抗生素无效，抗炎药物有效）、伤寒（发热脾大，血象不高，缓脉表情淡漠，嗜酸性减少）、粟粒性结核（病史，毒血症状轻，不规则发热、盗汗、潮热咳嗽，影像学鉴别）
结核病
结核病 TB，结核分枝杆菌引起的 慢性感染性疾病，以肺结核最为常见，少数可引起急性发病，多数呈现慢性过程。原发性结核感染后结核菌可向全身传播，累及肺脏、胸膜以及肺外器官，免疫功能正常的患者常局限在肺脏或其他单一的器官（首次感染 80%为肺结核，15%为肺外结核），免疫较弱患者可引起播散型结核病或者多脏器的累及
病原机制
人结核分枝杆菌为 TB 的病原体，专性需氧菌，在罗氏培养基生长，培养时间缓慢，2-4wk 可见菌落，不易染色不被脱色称为抗酸杆菌，免疫接种用的卡介苗 BCG 来自牛结核分枝杆菌。痰中排菌者称为传染性肺结核病，开放性肺结核患者是结核传播的主要来源，多为空气传播且人群普遍易感。宿主吸入肺泡的结核分枝杆菌可被吞噬细胞吞噬，若机体免疫强且毒性小，吞噬杀灭后可提呈抗原释放细胞因子引起局部免疫反应；若毒性大免疫弱，结核菌可继续感染新的吞噬细胞并逐渐深入组织诱发炎症细胞募集，巨噬细胞分化形成分层结构的结核结节或结核肉芽肿，进而形成干酪样坏死，大多数结核菌可以潜伏静止持续存活
细胞免疫 CMI 对病情进展产生决定性影响，迟发性变态反应 DTH 是宿主对结核菌形成免疫应答的标志。TB 是一种慢性病变可包括三种基本病理改变：渗出型（菌多免疫强，变态反应强）、增生型（菌少免疫强，形成结核结节或结核肉芽肿）和干酪样坏死（病变进展表现，逐渐肉芽组织增生最后称为纤维干酪性病灶），三者互相转化少有单一存在
临床表现
| ID | 原发性肺结核 | 血型播散型肺结核 | 继发型肺结核 | 气管支气管结核 | 结核性胸膜炎 |
|---|---|---|---|---|---|
| 分类标准 | 原发结核感染所导致的临床症状，包括原发复合征及胸内淋巴结结核 | 包括急性（粟粒型）及亚急性、慢性 | 慢性起病，包括浸润、纤维空洞和干酪样肺炎 | 气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病 | 临床排除其他原因引起的胸膜炎，包括干性、渗出性和脓胸 |
| 影像学表现 | 肺内原发灶，引流的淋巴管炎和肿大肺门淋巴结 | 急性三均匀，儿童肺纹理毛玻璃改变；慢性三不均匀，新老病灶同时存在、上多下少 | 上叶尖后段或下叶背段出现多形性病灶，渗出、增殖、空洞、结核球、干酪样肺炎 | 气管、支气管壁不规则增厚，管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端不张、实变或支扩 | —— |
| 临床表现 | 肿大淋巴结压迫支气管引起非肺段性肺不张 | 原发病灶、气管支气管纵膈淋巴结和肺外受累 | 成人肺结核的主要类型 | —— | 合并胸膜黏连增厚，可与肺结核同时存在 |
Tips：第 9 版《传染病学》仍采取老的分类方法，新分类为：IV 型结核性胸膜炎，V 型其他肺外结核，新版分类下的影像学表现如图
长期低热（午后或傍晚发热次晨减退，或表现为体温不稳定劳作后体温升高且半小时休息不下降，急剧进展时可出现高热畏寒但稍有寒战）、乏力、夜间盗汗和消瘦，体重下降食欲减退，出现结核性风湿病可表现关节肿痛、结节性红斑和环形红斑
浸润病灶轻微干咳可有少量粘液痰，空洞形成出现痰量增加，并发感染出现脓性痰，合并支气管结核剧烈咳嗽出现刺激呛咳和局限性喘鸣音，半数患者不同病期可有咯血，此外可出现气急和肺心病。患者体征取决于病变性质，粟粒可产生急性呼吸窘迫、渗出实变范围广或干酪样时叩诊浊音听诊闻及支气管呼吸音，继发型肩胛区听诊细湿啰音
辅助检查
病史临床表现警惕 TB 情况
反复发作或者迁延不愈的咳嗽咳痰；呼吸道感染抗菌抗炎治疗 3wk 无效；痰中带血或者咯血；长期发热及盗汗、乏力、消瘦；肩胛区域出现湿啰音或者局限性哮鸣音；关节疼痛、结节红斑、泡性结膜炎但排除免疫性疾病；有 DM、免疫功能低下或接受免疫抑制、激素治疗；渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大；密切接触家庭开放性肺结核的儿童
常规检查：轻度贫血，血象正常严重时升高，血沉增快，浆膜腔积液多为草绿色渗出液，早期中性粒细胞为主晚期淋巴细胞为主
病原学检查：确诊特异性最高的方法，病原学检查阴性并不能排除结核。涂片镜检简单快速，阳性即可诊断，亦可连续多次寻找抗酸杆菌；培养为诊断金标准，未治疗的患者痰菌培养敏感性和特异性均高；PCR 技术敏感性极高，但可出现假阳性
免疫学检查：结核分枝杆菌素实验 TST，国内首选结核分枝杆菌素纯蛋白衍生物 PPD，左前臂内侧上中 1/3 交界处皮内注射 PPD 形成皮丘，72hr 观察反应。结果判断以局部硬结直径为准：阴性-5mm-阳性-10mm-中度阳性-15mm-强阳性。
没有接种卡介苗、HIV 阳性、免疫抑制剂使用患者、密切接触的儿童 5mm+诊断；接种卡介苗、非结核分枝杆菌 NTM10mm+诊断；不足 15mm 出现水泡、坏死、双圈或淋巴管炎或 15mm+诊断
PPD 阳性 PPD 阴性 接种卡介苗（浅红持续时间短，逐年消失）、感染过结核分枝杆菌（深红持续时间长，可持续若干年）、活动性结核（婴幼儿阳性、强阳性、阴转阳性） 未感染过结核分枝杆菌、感染变态反应前期或受抑制、免疫低下假阴性 血清学检查：γ-干扰素释放试验 IGRAs，血清、浆膜腔积液，检测被特异抗原刺激的 T 淋巴细胞释放的 γ-干扰素辅助诊断，不受卡介苗和 NTM 的影响，但无法区分既往感染、潜伏性和活动性
诊断鉴别
潜伏性结核感染 LTBI，感染结核菌但无病变，γ 干扰素释放（更适合，记录检测值）和 PPD 实验阳性（PPD 阳性需记录尺寸、特殊表现）而无活动形结合的临床表现和影像学表现，注意肺外结核。诊断写清病变部位、影像学表现：非活动性肺结核，左上肺，钙化病灶（孤立性）
活动性结核诊断需结合流行病学+临床表现+辅助检查，儿童肺结核除外检查痰液病原学，还需要检查胃液的病原学。病原学和病理学可作为确诊依据，影像学作为重要参考，免疫学为参考。临床诊断写清类型、部位、病原学、药敏和治疗史：急性血型播散性肺结核，双肺，涂片阴性培养阳性，耐多药，复治
- 疑似诊断：满足 5yr-儿童有症状同时有流行病学史/IGRAs 阳性/PPD 强阳性表现任一、成人及 5yr+儿童仅影像学检查表现与活动性结核相符即可诊断
- 临床诊断：三次痰涂片均阴性但满足影像学检查表现与活动性结核相符，且伴有可疑症状、伴有 IGRAs 阳性或 PPD 强阳性、肺外病灶组织病理学提示为结核病变、经诊断性治疗或观察可排除其他疾病表现任一即可诊断
- 确诊病例：包括干酪样坏死、仅培养阳性（需同时符合涂片阴性、一份培养阳性且影像学提示表现）和仅病理学提示为结核病变（需满足两份图片抗酸杆菌镜检阳性、一份阳性且影像学提示、一份阳性且一份培养阳性表现任一）
肺外结核诊断，气管支气管需影像学依据且支气管镜所见，结核性胸膜炎需影像学依据且胸水且免疫学阳性，儿童需临床表现、影像学依据且 PPD 中度以上/IGRAs 阳性，诊断记录同上
治疗预防
化疗为基础，化疗原则为早期、联合、适量、规律、全程
结核化疗药物
一线药物
疗效高不良反应少，患者易接受；异烟肼 INH/H、利福平 RFP/R、吡嗪酰胺 PZA/Z 和乙胺丁醇 EB/E（结核四联药）、链霉素 SM/S（耳毒性过敏反应）
INH RFP PZA EB 全杀菌剂，强杀菌剂，可通过血脑屏障，不良反应少，主要以中枢神经症状和肝毒性为主 全杀菌剂，不宜通过血脑屏障，不良反应以胃肠道不适和肝毒性为主 半杀菌剂，短程化疗必选，全身各处均可到达，肝毒性与剂量有关，可能会出现高尿酸血症 抑菌剂，不良反应多见视神经炎 二线药物
毒性较大，疗效较差，用于一线耐药、不良反应不能耐受或与其他药物配伍；卡那霉素 Km、阿米卡星 Amk、左氧氟沙星 Lvx、莫西沙星 Mfx（QT 间期延长）、对氨基水杨酸 PAS、乙硫异烟胺
新药
疗效较好，不良反应较少；利福喷汀（抗菌效应强与一线药合用）、利福定（抗菌药物强可抗艾滋病）、司帕沙星（广谱但有光敏反应）等
结核标准治疗
- 初治方案：未接受治疗、正在标准化疗但时长短于疗程、不规则化疗小于一个月的患者，标准治疗方案 2 个阶段：2mo 强化 H3R3Z3E3 和 4mo 巩固期 H3R3，血型播散、并发结核性浆膜炎、DM 或其他免疫性疾病延长疗程，根据痰菌阴转情况调整
- 复治方案：初治失败、化疗疗程结束痰菌阳性、不规则化疗超过一个月、慢性排菌患者，标准方案为 2H3R3Z3E3S3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3，至少 8 月疗程，最好行培养和药敏试验
其他治疗
咯血加用垂体后叶素，有效抗结核前提下如果毒血症严重或组织病变严重加用糖皮质激素，化疗无效或并发肺部毁损疾病手术治疗，早发现早诊断早治疗痰菌阳性肺结核是关键
