检体诊断学

  1. 胸部检查

    1. 胸部视诊：胸廓视诊（呼吸对称、无畸形隆起、前后径比值）、胸壁视诊（皮肤、蜘蛛痣、肋间隙）、呼吸动度（呼吸类型、计时计数）
    2. 胸部触诊：胸廓扩张度（剑突下、背部R10）、语音震颤（正位R2、R4、R6，后位R2、R4、R6、R8）、胸膜摩擦感（R5，嘱深呼吸或憋气）
    3. 胸部叩诊：间接叩诊（正中+腋前线3+3、腋中+腋后线3+3、旁正中+肩胛线2+4，确认肺界及肺部叩诊音）、肺上界叩诊（胸锁乳突肌中点向外、向内，5cm）、肺下界叩诊（R2-6（仅右侧）、R4-8、R8-10）、肺下界移动度检查（右侧，R2开始，6-8cm）
    4. 胸部听诊：直接听诊（同间接叩诊位置，报呼吸音，无杂音及附加音）、语音共振（同语颤位置）、胸膜摩擦音（同摩擦感位置）
    5. 乳房检查：乳房视诊（乳房对称、乳头对称、乳房皮肤、乳头）、乳房触诊（从外上绕圈至内上、检查乳头）

  2. 心脏检查

    1. 心脏视诊：水平视诊看有无隆起及异常搏动，垂直视诊看搏动位置 R5锁骨中线0.5cm、范围 2.0-2.5cm及有无负性搏动
    2. 心脏触诊：全心、心尖、瓣膜（二尖瓣心尖、主瓣一T2R、肺瓣T2L、主瓣二T3L、三瓣T4L）、心包摩擦感（胸骨左缘R3-4）
    3. 心脏叩诊：叩定界限（先左后右、自下而上、由外向内、心尖开始、右侧R2开始叩到R6），测量范围（右侧234，左侧2468cm）
    4. 心脏听诊：心前区（律齐、频率、心音正常，未闻及杂音，心尖S1心底S2），瓣膜未闻及杂音、心脏摩擦音（同摩擦感位置）

  3. 腹部查体（排空膀胱、屈髋屈膝）

    1. 腹部视诊：腹部视诊（垂直视诊皮肤、静脉曲张、胃肠蠕动、水平视诊隆起）、腹围测量（脐水平）、腹壁血管血流方向（近心端，3种分流模式）
    2. 腹部触诊：腹部浅触诊（腹膜炎触诊、可离开腹壁、健侧开始、测试压痛反跳痛）、腹部深触诊（包块触诊、不离开腹壁、健侧开始）、肝脏（肚脐水平，平行肋弓，分别触诊锁骨中与前正中，随呼吸进行不离开腹壁）、脾脏（肚脐水平，垂直肋弓触诊，正常无法触及）、胆囊触诊（平行放置肋弓下缘深呼吸触诊，Murphy症则需左手垂直吸气下压）、振水音（附耳，冲击胃部，阳性幽门梗阻）、液波震颤（冲击对侧腹壁，提示大量腹水）
    3. 腹部叩诊：间接叩诊（绝大部分均为鼓音，仅实质脏器部位为浊音）、肝界叩诊（锁骨中线R2-R5 相对浊音界，锁骨中线脐向上，正中线脐向上叩诊浊音界 肋弓附近，界为10cm）、移动性浊音、水坑征（肘膝位，自外向内叩诊，少量积液）、肋脊角叩击痛（R12直接叩诊）
    4. 膀胱检查：无需排空膀胱，垂直视诊耻骨联合下有无隆起，触诊自脐开始自上而下有无肿块、叩诊自脐水平分别标记正中线、旁正中线位置
    5. 腹部听诊：肠鸣音检查、腹部血管杂音（脐周、脐部上方、下方对称位置）

  4. 脊柱四肢、肛门检查

    1. 脊柱检查：视诊后方正直无偏曲、侧方存在生理性弯曲、无病理性偏曲畸形，棘突/椎旁触诊自枕骨开始按压，直接叩诊自C7开始、间接叩诊自头顶，动度（颈椎前屈侧屈45、侧旋60，腰椎前屈90背伸侧曲侧旋30）
    2. 肌力检查：四肢大关节（前屈背伸、外展内收，4个方向）、中小关节+辅助手法（背伸、内曲，两个方向），需要左右对称测试，汇报肌力（收缩、运动、抵抗）
    3. 肌张力检查：四肢反复屈曲旋转，增强分为痉挛性（锥体系）与伸直型（锥体外系）、减弱（周围神经损伤）
    4. 手部视诊（皮肤、血管、关节、指甲）
    5. 上肢动度检查：屈伸、偏曲、掌指、指间，对掌功能（ [掌曲6、背伸5、尺偏4、桡偏3]、掌指/指间关节[40、90]）
    6. 下肢检查：视诊（皮肤、血管、关节）、触诊（胫前皮肤水肿、关节肿胀、关节积液50ml浮髌阳性）、动度（前屈背伸、内外偏曲、内外旋转）
    7. 肛门指诊（放、插、夹、转、拔、看）

  5. 神经系统检查

    1. 神经反射：腹壁反射（由外向内、自上而下、提示脊髓节段损伤），肱二反射（曲肘间接叩击，可见轻微曲肘，C5-6节段），肱三（外展半曲直接叩击，可见前臂伸展，C6-7节段）、桡骨膜（半曲旋前，直接叩击，可见曲肘旋前，C5-6）、膝（仰卧/坐位，直接敲击可见小腿伸展）、跟腱[仰卧 外展屈髋屈膝/俯卧/跪坐，按压足掌使其过伸，直接敲击可见跖屈）
    2. 病理反射：Babinski症，自后向前转为内侧滑动足底，病理表现为拇指背伸，其余四指扇形展开，多提示上运动神经元损伤
    3. 脑膜刺激征：颈强直（左右晃动+前后屈伸 按压胸部，感受颈部肌张力）、Kernig 克氏征（屈髋屈膝后伸展小腿使膝关节大于135，重复对侧）、Brudzinski 布氏征（按压胸部前屈颈部可见屈髋屈膝动作）

  6. 一般检查

    1. 测体温、呼吸频率、脉率、血压、身高体重、测头围
    2. 皮肤/蜘蛛痣、皮肤出血点检查
    3. 淋巴结：头颈部（耳前耳后、枕、颏下、颌下、颈前颈后、锁骨上8组）、腋窝（腋尖、中央、胸肌、肩胛下、外侧 5组），滑车上淋巴结 1组 、腹股沟淋巴结（水平组、垂直组 2组）
    4. 胸部体表标志*
    5. 腹部体表标志*

  7. 头颈部检查

    1. 眼部：外眼检查（眼睑、上睑、睑结膜、睫毛、眼裂、巩膜、结膜）、眼球运动（米/H）、瞳孔检查（瞳孔散大、瞳孔缩小、不等大）、反射（对光、辐辏内聚、调节缩小）
    2. 口腔：扁桃体，软腭、腭垂、腭弓、扁桃体、咽后壁
    3. 甲状腺检查：视诊（对称肿大）、触诊（峡部 自下而上、腺叶，前侧利用拇指、后侧利用示指）、听诊 血管杂音

技能操作训练

  1. 无菌术

    1. 外科洗手消毒：先洗后消，冲洗双手及前臂、使用洗手液清洁双手、使用洗手液清洁前臂、冲洗干净后擦干、使用消毒液消毒前臂、使用消毒液消毒双手、保持拱手姿势
    2. 穿脱手术衣、戴手套：包含前交叉式（弯腰交叉双手，向后递系带，系带不交叉）与包背式（递出系带后自身旋转一圈，方向与系带递出方向一致）
    3. 消毒铺巾：消毒自乳头连线至大腿中上1/3，交叉式消毒法，先铺小单（巾钳固定）后铺中单，口述穿手术衣戴手套，要求协助铺大单，盖过麻醉架下垂30cm，切记不要徒手从器械台上自己拿东西，都是要求护士配合取物！
    4. 切开缝合（含徒手打结、器械打结）：需阅读题干是否已经完成麻醉、消毒，仅需开包后带手套铺无菌洞巾即可，使用圆头刀片及三角针进行切开缝合
    5. 脓肿切开：需自行消毒、麻醉的操作，徒手开包后借助卵圆钳开包内层，戴手套使用镊子夹取棉球消毒，动刀之前需抽取脓液留作化验，使用尖头刀片挑开脓腔后用手钝性分离，需冲洗后用凡士林纱布填塞
    6. 拆线、换药：徒手打开换药包，使用镊子分离污物碗与洁物碗，徒手揭开外层纱布，使用污物镊打开内层纱布，传递式消毒切口，使用线剪拆线，传递式消毒切口，无菌辅料覆盖
    7. 穿脱隔离衣：穿戴时为颈后、腕部、腰部系带顺序，脱下时则相反，前臂先用外层向上退化后用内层牵拉，对侧使用外层牵拉，内层默认干净，外层默认污染

  2. 置管术

    1. 吸氧术（含鼻塞法、鼻导管法、面罩法）
    2. 吸痰术：先吸口腔及咽喉部位，后从鼻腔直入气管内，要求左右旋转，向上提拉，进入时不带负压，调节负压为300mmHg，单次吸痰不超过15s，间隔吸痰需3-5min，观察吸出脓液的量及性质
    3. 胃管置入术：14-16cm时嘱患者做吞咽动作，需完成3个验证操作，注意人文关怀及生命体征
    4. 尿管置入术（男/女性，普通/Foley导尿管）：注意消毒范围及顺序（男：外3、尿道口-龟头-冠状沟3、尿道口1、龟头1、冠状沟1、龟头1；女：外3、小阴唇2、尿道口1、会阴1、尿道口1、小阴唇2、尿道口1），注意不同导尿管插入顺序（普通导尿管插入14-16cm后松开针持、回拉至无尿液流出后再次插入1-2cm后进行固定；Foley导尿管需连接尿袋后进行导尿、插入至尿液流出后、再次插入5cm后充满气囊，回拉至出现阻力）

  3. 穿刺术

    1. 动静脉穿刺术
    2. 腹腔穿刺术
    3. 胸腔穿刺术
    4. 腰椎穿刺术
    5. 骨髓穿刺术

  4. 创伤急救

    1. 脊柱损伤搬运：头锁固定、颈托，头肩锁固定，翻看腰背部及臀部，转移患者至担架，分别固定上肢及胸部，腰部及腹部，大腿处，小腿处
    2. 心肺复苏、除颤仪
    3. 简易呼吸器
    4. 创伤骨折外固定术（上肢三角巾悬吊、下肢小夹板固定）：充分暴露伤口，去除明显皮肤污物，使用纱布覆盖伤口，绷带进行适当加压固定，选择三角巾悬吊（对折三角巾，角均在肘部）或小夹板进行固定
    5. 外伤清创术：毛刷肥皂水刷洗生理盐水冲洗、生理盐水双氧水生理盐水冲洗伤口，脱手套手消毒，消毒伤口皮肤，戴手套铺巾麻醉，修剪边缘确切止血，生理盐水冲洗，填塞包扎